冠心病臨床用藥分析（一）

  冠心病指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統稱為冠心病。多發生于40歲以上，男性多于女性，在目前心臟病住院患者中占第1位。根據冠狀動脈病變的部位、范圍和程度不同，有不同的臨床特點。可分為五型：（1）無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但心電圖示有心肌缺血的客觀證據。（2）心絞痛：有發作性胸骨后疼痛，為一時性心肌供血不足所引起，心肌多無組織形態改變。心絞痛分為穩定型心絞痛和不穩定型心絞 痛。（3）心肌梗死：癥狀嚴重，為冠狀動脈阻塞，心肌急性缺血性壞死所引起。（4）缺血性心肌病：表現為心臟增大、心力衰竭和心律失常，為長期心肌缺血導致心肌纖維化而引起。（5）猝死：突發心臟驟停而死亡，從發病到死亡在6小時以內，多為缺血心肌局部發生電生理紊亂，引起嚴重的室性心律失常所致。

    1 穩定型心絞痛

    穩定型心絞痛是在冠狀動脈狹窄的基礎上，由于心肌負荷的增加引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。其特點為陣發性的前胸壓榨性疼痛感覺，主要位于胸骨后部，可放射至心前區和左上肢尺側，常發生于勞力負荷增加時，持續數分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失發作時立即停止活動，安靜休息，必要時吸氧。緩解期盡量避免各種誘因，調節飲食，一次進食不應過飽，戒煙酒，減輕精神負擔，保持適當體力活動，但以不致發生疼痛癥狀為度。

    【處方1】

    硝酸甘油0.3mg，舌下含化。

    適應癥：心絞痛急性發作期。

    分 析：硝酸甘油是硝酸酯類藥物，可直接松弛血管平滑肌，特別是小血管平滑肌，使周圍血管舒張，外周阻力減小，回心血量減少，心排血量降低，心臟負荷減輕，心肌耗氧量減少，因而心絞痛得到緩解。此外尚能促進側支循環的形成。

    心絞痛發作時舌下含化0.3mg，1～3分鐘見效。疼痛不緩解可隔5分鐘后重復1次。不良反應是其血管舒張作用所繼發，如短時的面頰部皮膚發紅、搏動性頭 痛、體位性低血壓及暈厥。應從小劑量開始。初次使用者，患者應避免站立體位。眼內血管擴張則可升高眼內壓，青光眼患者禁用。嚴重低血壓、梗阻性心肌病患者 禁用。長期連續服用可產生耐藥性。

    硝酸甘油可終止心絞痛發作。

    【處方2】

    硝酸異山梨酯 5mg，舌下含化。

    適應癥：心絞痛急性發作期。

    分 析：硝酸異山梨酯又名消心痛，作用及作用機制與硝酸甘油相似而作用較弱。舌下含化5～10mg，2～5分鐘見效。

    禁忌證同硝酸甘油。

    硝酸異山梨酯可終止心絞痛發作。

    【處方3】

    速效救心丸 15粒，舌下含服。

    適應癥：心絞痛急性發作期，對硝酸酯類藥物有禁忌者。

    分 析：速效救心丸主要成分為川芎、冰片，具有鎮靜、止痛，改善微循環，降低外周血管阻力，減輕心臟負荷，增加冠脈血流量，改善心肌缺血的作用。具有服用劑量小，起效快，療效高的特點。主要用于治療冠心病心絞痛。2～10分鐘內見效。

    速效救心丸可終止心絞痛發作。     【處方4】

    美托洛爾25mg，每天2次，口服；

    辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐時口服；

    阿司匹林腸溶片75mg，每天1次，口服。

    適應癥：心絞痛緩解期，尤其伴陳舊性心肌梗死、竇性心動過速、甲狀腺功能亢進（甲亢）者。

    分 析：美托洛爾是選擇性B1受體阻斷藥。在心絞痛時，交感神經活性增強，心肌局部和血中兒茶酚胺含量增多，B受體顯著興奮，使心肌收縮性加強，心律加快，心肌耗氧量明顯增加，因而加重了心肌缺血缺氧。美托洛爾等B受體阻斷藥能明顯降低心肌耗氧量，降低后負荷；減慢心律，使心臟舒張期延長，從而使冠脈的灌流時間延長，有利于血液從心外膜血管流向易缺血的心內膜區。只要無禁忌證，美托洛爾應作為穩定型心絞痛的初始治療藥物。使用劑量應個體化，從較小劑量開始，逐步增加劑量，以能緩解癥狀，心律不低于55次/min為宜。長期應用后突然停藥，可使原來病癥加劇，甚至有誘發心肌梗死的可能，故停用本藥時應逐步減量。 不宜用于變異型心絞痛。低血壓、心動過緩、房室傳導阻滯者禁用，支氣管哮喘者慎用。

    阿司匹林為抗血小板藥，通過抑制環氧化酶和血栓素A2的合成達到抗血小板聚集的作用。大量循證醫學證據奠定了阿司匹林在心腦血管事件防止中的基石地位，是抗血小板聚集治療的一線用藥。隨機對照研究證實了穩定型心絞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管死亡的風險。所有患者只要沒有用藥禁忌證都應該服用。口服可引起上腹部不適、惡心、嘔吐等胃腸道反應，偶見消化道出血。飯后服藥可減少副作用。對阿司匹林過敏、消化道潰瘍、胃腸道出血、血小板減少癥、血友病者禁用。對阿司匹林不能耐受或過敏者，選用氯吡格雷75mg/d作為替代藥物治療。

    辛伐他汀能有效降低總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白一膽固醇（LDL—C），可穩定甚至縮小動脈粥樣硬化斑塊，恢復內皮功能，抑制粥樣硬化處炎癥，從而減少心血管事件。他汀類藥以其卓越的降脂效果、顯著的心血管保護作用而得到廣泛應用。他汀類藥能降低冠狀動脈疾病死亡危險42％，總死亡危險30％。在使用他汀類藥物6個月后，有10%的患者動脈硬化出現逆轉，斑塊體積縮小。所有冠心病穩定型心絞痛患者應長期服他汀類藥，TC的目標 值<4.14mmol/L，LDL-C的目標值<2.60mmol/L。在應用他汀類藥物時，應定期監測肝功能相關指標及肌酸激酶，及時發現 藥物可能引起的肝損害和心肌病。

    美托洛爾、辛伐他汀、阿司匹林聯合治療心絞痛緩解期，可防止心絞痛發作，預防心肌梗死和心血管死亡事件。