醫用膠原蛋白海綿在牙槽外科中的應用研究

　　醫用膠原蛋白海綿是一種新型的生物材料，在止血、軟組織修復、硬組織修復、感染控制和創口處理等方面發揮著巨大作用。醫用膠原蛋白取自動物的I型膠原，通過專業的分離、純化技術、交聯技術、凍干等工藝，最終被制成穩定的網狀多孔海綿狀生物材料。從健康動物組織中提取的有活性的膠原蛋白，其結構類似于人類膠原蛋白，它是人體細胞的理想載體，類似于細胞外基質，使其與活體細胞有良好的相容性。目前膠原蛋白海綿已在基礎研究與臨床應用中范圍越來越廣，本文綜述膠原蛋白海綿在牙槽外科的應用。

　　1. 醫用膠原蛋白海綿在拔牙術后并發癥中的應用

　　口腔頜面外科學科領域中，牙及牙槽外科是最基礎和常用的部分，雖然當代口腔醫學仍強調把保存牙作為首要目標，但某些口腔疾病（包括因牙體病損、根尖周病、牙周病、牙外傷、錯位牙等無法用現在的治療手段恢復和利用的患牙及額外牙、埋伏牙等）的終末治療依然為牙拔除術。常見拔牙并發癥包括疼痛、腫脹、出血、感染、干槽癥和口腔上頜竇交通。為了預防及治療這些拔牙術后的并發癥，常將一些充填材料充填于拔牙創。

　　1.1 醫用膠原蛋白海綿在拔牙窩止血的應用

　　牙拔除術最常見的術后并發癥是術后出血，發生率高達26%，拔牙后出血原因可分為全身因素和局部因素。常見局部因素：拔牙窩內有未去除的炎性肉芽組織、術中牙齦撕裂、牙槽突骨折、牙槽窩內小血管以及較大知名血管破裂等；各種原因導致的血凝塊脫落，也會引起出血。

　　以往一般預防及處理因全身因素引起的拔牙后出血是在術前術后對可能引起的疾病采取措施來預防；局部因素導致的術后出血通過局部治療解決。但目前大量研究表明，全身治療的費用高并且增加了血管栓塞的風險，及其他嚴重并發癥的發生。所以有效的控制并局部處理拔牙創出血至關重要，臨床上除縫合法和壓迫法止血外，還可將某些具有止血作用的生物材料充填于拔牙創，即便是對全身出凝血疾病的患者都能達到預期效果。

　　膠原蛋白海綿通常是以牛跟腱為原材料，經過精選剔除雜質、脂肪和筋膜組織后清洗、消毒，通過酶解，酸、堿和有機溶劑處理后制取的純化I型膠原再經交聯、冷凍、干燥制成海綿狀，是高純度的膠原凍產品。膠原蛋白具有足夠發達的四級網狀結構，使其具有組織生長支架的凝聚力；膠原蛋白能與血小板粘合使血小板發揮作用形成血栓有止血作用；海綿狀的蛋白可以在彌散出血的牙槽窩吸收血液和滲透液，從而增大組織壓力，進一步加快止血。有效預防并處理拔牙術后出血，保護血凝塊不脫落，并確保血凝塊的質量，對促進拔牙創的愈合具有重大的意義。

　　1.2 醫用膠原蛋白海綿在拔牙窩干槽癥的應用

　　干槽癥是拔牙后另一種常見并發癥，目前的理論將干槽癥的病因歸結為拔牙創感染、拔牙創傷大、血凝塊脫落和血凝塊纖維蛋白溶解等。根據目前病因歸納，在牙拔除手術中可以通過嚴格遵循無菌操作、術后有效控制拔牙創內的病原微生物和確保血凝塊的形成等方面預防干槽癥的發生。其中一種方法是將有預防干槽癥發生的藥物充填于拔牙窩內。Kondo S等的動物實驗證實，將膠原膜覆蓋于創傷表面可以促進上皮細胞和成纖維細胞的增值和遷移，使膠原在傷口處的沉積增加，從而使傷口收縮，促進表皮和真皮再生，促進愈合。其膠原蛋白海綿具有生物活性的膠原蛋白，對細胞的生長與增值無抑制。

　　圓柱狀外形膠原蛋白海綿填塞于拔牙窩內，它粗糙的表面吸收血液與滲出液使其與創面緊密貼合，有良好的親和性，并能均勻、緊密的貼附在創面上，既能防止內部體液和水分的流失，又能抵御外部細菌入侵，防止感染；吸收的滲出液和血液即不會造成海綿對創面壓力，反而減輕疼痛，保持、促進肉芽和上皮組織正常生長，促進創面愈合，使其達到預防腫脹、張口受限及干槽癥的發生的療效。并且醫用膠原蛋白海綿相對于同樣可預防干槽癥的可吸收明膠海綿而言，可為拔牙創提供長達3周的支架作用快速引導新生組織細胞的遷移及爬行生長。

　　1.3 醫用膠原蛋白海綿在拔牙導致上頜竇穿孔非手術治療的應用

　　上頜后牙距離上頜竇較近，常常可能因為上頜后牙的拔除導致上頜竇穿孔，其發生率高達0.31%～4.79%。上頜竇穿孔即口腔與上頜竇腔交通，上頜竇腔若長時間暴露于口腔中，會顯著增加上頜竇炎及上頜竇瘺發生的概率。為了預防上頜竇穿孔后可能會引起的一系列繼發癥，研究表明，穿孔交通通常在穿孔發生后48 h內關閉。為了不給患者帶來二次手術創傷造成的疼痛、腫脹組織瓣壞死的痛苦，越來越多的口腔頜面外科醫生采用非手術治療，也就是說，將上頜竇穿孔的牙槽窩內充填可吸收的有機生物材料。

　　膠原蛋白塞的柱狀外形非常適合填充因拔牙引起的上頜竇穿通，消除口腔與上頜竇交通的情況，且活性膠原支架可快速引導軟組織愈合、減少骨吸收、封閉上頜竇。將膠原蛋白塞塞于拔牙窩后逐漸降減為小分子物質，例如羥基脯氨酸，其可被組織完全吸收，避免了一些不可吸收類充填材料帶來的不便，且膠原塞療效較穩定。

　　2. 醫用膠原蛋白海綿在囊腫摘除術后的應用

　　根尖周病變不能用根管治療、根尖切除等方法治愈的患牙只能以拔除作為最終治療手段。最后還可能引起根尖周囊腫等更嚴重的病變，隨著病變的發展，囊腔逐漸增大，侵蝕、破壞周圍骨組織。臨床上可通過囊腫摘除術來治療根尖周囊腫，囊壁和被破壞的骨質可在手術過程中完全切除。然而，在刮除囊壁和去除死骨后，會殘留比較大的無效腔，并且創口表面和骨表面常常滲血及局部腫脹，導致腔內壓力增高，引起術后疼痛和切口愈合延遲等并發癥。

　　臨床常采用加壓包扎或碘仿紗條充填消滅無效腔，但若出現加壓不徹底或位置不正確，或碘仿紗條暴露于口腔中，就會造成逆行性感染并影響切口的愈合。然而膠原蛋白海綿可逐漸降解成小分子物質，如羥基脯氨酸等，它可以修復損傷組織，并能被組織吸收；膠原蛋白海綿可以吸收大量術后滲血，有效防止血液淤積在腔內；在預防出血方面，它可以促進牙周膜的黏附與聚集，從而引發內源性凝血過程。與傳統碘仿條填塞法相比，運用醫用膠原蛋白海綿充填根尖周囊腫摘除術后無效腔，更好地控制患者局部腫脹及疼痛，創口愈合更快。

　　3. 醫用膠原蛋白海綿在引導牙周組織再生中的應用

　　嚴重牙槽骨吸收患者可通過引導骨再生技術，有效擴增骨量，恢復牙槽骨高度和豐滿度，整個成骨質量的關鍵因素是生物膜屏蔽對軟組織中纖維細胞的阻擋即引導骨再生技術的核心。在引導骨再生技術植骨后自體軟組織不足以包合骨組織的，若采取自體軟組織移植，移植的軟組織瓣容易因血運不暢而壞死。為避免以上情況的發生，可使用膠原蛋白海綿代替自體軟組織填塞于軟組織缺損部位，膠原蛋白海綿來源于豬心包膜，天然心包膜的生物力學和生理學特性得到了很好的保留。

　　由于心包膜必須承受心臟肌肉的壓力、固定心臟并限制心臟過度擴張，所以它具有非常致密的天然膠原結構。它賦予了膠原蛋白海綿特殊的韌性，優秀的抗撕裂和抗拉伸強度，以及長達6個月的降解周期。以此涵蓋富集、血管化、屏障諸多優點作為引導骨再生技術生物材料的較好選擇。

　　4. 醫用膠原蛋白海綿在拔牙創位點保存中的應用

　　牙周炎的診斷標準之一是牙槽骨的吸收，當病變進展到牙齒松動無法用其他治療方法保留時，最終脫落或拔除。為了日后盡可能的不影響種植及修復，在給予無法保留的患牙行拔除術時，應術中徹底清除其肉芽組織及感染組織，并盡可能的減少牙槽骨的吸收。

　　通過交聯酶處理的膠原蛋白海綿具有極低抗原性，可隔離微生物，其多孔支架結構利于誘導修復細胞在敷料中的浸潤和增值，可長時間地用于創口充盈，加速創口愈合。可降解膠原蛋白最終在創口表面降解成氨基酸，以提供給修復細胞，為創面修復提供營養。膠原蛋白海綿是成纖維細胞、血管內皮細胞等的促生長因子，其促使毛細血管形成，加速肉芽組織生長，為組織的生長提供豐富的營養，成纖維細胞也是合成膠原的主要細胞，而膠原是肉芽組織中細胞間質的主要成分。所以膠原蛋白海綿（塞狀）可快速引導細胞的生長和移行，有利于組織再生以及新生組織與膠原材料融合，同時作為細胞生長的依附和支架，它能促進成纖維細胞及成骨細胞分化，加速自體膠原蛋白合成。

　　膠原蛋白存在于人體多種組織與器官中，由成纖維細胞產生，它是皮膚、血管、器官、肌腱、韌帶、骨骼、軟骨及其他結締組織以及組織細胞外基質的主要成分，是構成哺乳動物和人類眾多組織的重要成分。通過專業的分離、純化技術，可以從健康動物組織提取出具有活性的膠原蛋白。醫用膠原蛋白與人類的膠原蛋白結構極其相似，是人類細胞理想的載體，與細胞外基質類似，與活體細胞有良好的相容性。采用國際先進的酶切技術將抗原端切除，在確保臨床安全性的前提下，保證了其體內植入后的組織重建功效。

　　為了增加膠原蛋白抗拉伸力強度和生物降解周期，可以通過交聯技術將膠原分子編織成穩定的網狀多孔結構，即膠原支架。其支架形態可使依附其上的細胞遷移和增值，使組織以一種預定的形式生長和修復，最終變成所需的人體組織。按其原理醫用膠原蛋白海綿用于拔牙窩充填，可顯著加速拔牙窩組織功能重建，其由活性膠原支架組成的海綿狀Ⅲ類植入材料，用于術后傷口的安全處理和組織功能重建。

　　5. 討論

　　醫用膠原蛋白海綿是一種具有多向生物活性的生物蛋白材料，被廣泛應用于臨床各個學科，尤其在口腔頜面外科中日顯重要地位，現將其應用作如下總結：（1）用于拔牙術后并發癥的預防及處理。（2）用于充填根尖囊腫術后無效腔。（3）在引導牙周組織再生術中作為生物膜保護成骨細胞生長。（4）作為拔牙位點保存及牙槽骨缺損重建的充填及覆蓋材料。隨著多學科的不斷發展及在臨床上的不斷應用，醫用膠原蛋白海綿在口腔頜面外科中的應用范圍必將繼續擴大，為以后更好的醫學治療奠定基礎。