病例資料
患者男性，85歲。既往患有慢性腹溝疝并長期放置網片，慢性阻塞性肺疾病伴家庭氧療，高血壓以及胰島素依賴性糖尿病。主因嘔血接受急救服務。急診醫療記錄顯示，患者被發現時倒地，衣物上有黑色、咖啡色嘔吐物。患者腹痛，在就診前一天身體虛弱，反應變差，大便次數減少。無血液稀釋劑或非甾體類抗炎藥服用史，無酗酒或肝硬化病史。
患者入院時神清，無痛苦表情，頭部和身體無明顯外傷跡象。體溫36.7℃，血壓123/75mmHg，心率115次/min，鼻導管吸氧2L流量下血氧飽和度為98%。患者存在心動過速，心律規則，雙側脈搏相等，肺部聽診呼吸音清。腹部明顯脹大，右下腹局部壓痛，無肌緊張或僵硬。檢查腹股溝時發現右側存在不可復性壓痛并延伸至陰囊。皮膚檢查無異常。
初始實驗室檢查，血尿素氮（BUN）105 mg/dL，肌酐（Cr））2.7 mg/dL，BUN/Cr為38.9，乳酸為33.4mmol/L，葡萄糖為672 mg/dL。血紅蛋白和紅細胞壓積均在正常范圍。肌鈣蛋白和心電圖無明顯變化。白細胞計數、脂肪酶、肌酸激酶以及肝功能檢查和電解質水平均無明顯異常。
頭頸部CT檢查未見明顯異常。胸部X線檢查顯示右肺上葉浸潤。腹部CT檢查顯示小腸梗阻是由右側巨大斜疝引起，多個小腸袢延伸至疝缺損處并伴有直疝和整個腹部的小腸擴張（圖1），小腸通過右側腹溝股管延伸至右側陰囊（圖2）。
（圖1）
（圖2）
患者端坐位，給與靜脈輸液、泮托拉唑、昂丹司瓊和鎮痛治療。給藥前進行血培養。患者入院時出現急性梗阻，無胃腸脹氣和排便，隨后接受了右側開放性腹股溝疝修補術。術中發現巨大的嵌頓性右側腹股溝疝并伴有廣泛黏連以及既往腹股溝手術后的網狀瘤。患者術后進入重癥監護室，病情穩定，最終順利出院，無并發癥發生。
討論分析
嘔血是急診科比較常見的主訴癥狀，可表現為明顯的血紅色或咖啡色嘔吐物，與上消化道出血（UGIB）直接相關。UGIB常見的病因包括消化性潰瘍、胃炎和食管炎。不過在腸梗塞的情況下可有嘔血的不典型表現。本例患者為嘔血合并嵌頓性復雜疝，入院時需要行開腹修補術。入院首先評估UGIB和暈厥的嚴重程度，鑒于胸片結果以及出血和疑似肝硬化并發細菌感染進行經驗性預防，應用頭孢曲松治療肺炎。患者存在咖啡樣嘔吐物以及BUN/Cr比值明顯升高，表面上是UGIB的證據，其實是嵌頓性疝的不典型表現。
斜疝是最常見的腹溝股疝，右側比左側多見，男女發病率之比為15：1，主要與腹壁強度降低及腹內壓增高相關。慢性阻塞性肺病患者在慢性咳嗽時可導致腹內壓升高，迫使腹內容物進入腹股溝管，導致疝形成。本例患者斜疝和直疝同時存在并且出現不典型表現，進一步增加了病例的復雜性。嵌頓和絞窄的危險因素包括高齡、股疝以及復發性疝。本例患者高齡以及復發性疝的病史都增加了嵌頓的風險，需要緊急進行手術干預。
急診科進行疝評估時主要考慮的是有無絞窄發生而需要緊急手術干預，隨后是靜脈液體復蘇，控制嘔吐和止痛治療。對于存在嚴重腹脹和嘔吐的患者，使用鼻胃管進行胃腸減壓可緩解癥狀。絞窄的線索可能包括腸梗阻的癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛和腹痛，如果患者發生絞窄和腸缺血，還可能出現全身癥狀以及腹痛壓痛和乳酸水平升高。
在嘔血和梗阻癥狀不典型的情況下，急診治療的重點是維持患者生命體重平穩，評估可能危及生命的UGIB以及需要緊急手術干預的腸絞窄。本例患者最終診斷為由復雜嵌頓性馬鞍疝引起的慢加急性小腸梗阻，并及時接受了外科手術干預。值得注意的是，在嵌頓疝時出現嘔血可能是復雜性疝和腸梗阻的標志。
參考來源：
Huang D, Aleksandrovskiy I, Ganti L (March 08, 2021) Hematemesis Secondary to Complex Incarcerated Pantaloon Hernia. Cureus 13(3): e13770. doi:10.7759/cureus.13770
