基因檢測助力腫瘤精準醫療，精準定位FGFR抑制劑敏感的患者人群

　　成纖維細胞生長因子受體(FGFR)在多種惡性腫瘤中存在異常激活,并與腫瘤的發生發展密切相關,已成為目前“不限癌種”的熱點研究靶標之一。目前國外已有靶向FGFR的抑制劑上市,用于膽管癌、尿路上皮癌等適應癥。佩米替尼作為國內首款獲批上市的FGFR抑制劑,填補了國內膽管癌靶向治療的空白,也開啟了膽管癌精準靶向治療新紀元。

　　作為腫瘤精準治療的基礎,基因檢測同樣是關注度極高的話題。那么如何能精準找到FGFR突變的患者?這一靶點如何進行檢測?檢測有何難點?本文將詳細解讀。

01 FGFR2融合主要發生在肝內膽管癌,明確分子診斷是精準醫學的新需求

　　膽管癌是一種惡性程度高且進展迅速的疾病,目前唯一有效的治愈方法是根治性手術。然而,大多數患者(約65%)在被診斷時已處于晚期,錯過了手術切除的機會。即使進行手術切除,5年生存率僅約為20%~35%^[1]。

　　不可切除或復發轉移的膽管癌患者應選擇系統治療。根據ABC-02研究數據,一線標準化療方案吉西他濱聯合順鉑(GC)的中位生存期為11.7個月,無進展生存期為8個月。根據ABC-06研究數據,二線化療方案FOLFOX在之前接受過GC治療的患者中的中位生存期僅為6.2個月^[1]。換句話說,目前膽管癌的二線及以后治療方案療效有限。

　　在腫瘤分子生物學的發展中,靶向治療受到了廣泛關注。其中,FGFR是膽管癌治療的重要靶點。類似于表皮生長因子受體(EGFR),FGFR也屬于人類基因組中酪氨酸受體激酶(TRK)家族。人類基因組中存在著4種FGFR受體和12種配體,在調節細胞生長、發育、成熟和凋亡過程中發揮重要作用。異常的FGFR信號激活可驅動腫瘤發生、促進腫瘤血管生成和耐藥[3]。

　　目前,國內外正在開發多種針對FGFR的小分子抑制劑和抗體類藥物,其中FGFR抑制劑pemigatinib(佩米替尼)已于2022年4月在中國獲批上市,作為國內唯一獲批的FGFR2抑制劑,佩米替尼二線治療膽管癌的mPFS可達9.1個月,mOS可達23.9個月[2]。

　　對于膽管癌患者來說,檢測FGFR2基因融合突變的狀態是指導靶向藥物治療的前提。這對于提高患者的生存率、延長生存期并提高生活質量具有重要意義。FGFR2基因融合主要發生在肝內膽管癌(iCCA)(圖1)[5],因此,在進行FGFR2融合/重排檢測時,應優先考慮iCCA患者。

圖1. FGFR2融合主要發生在肝內膽管癌(iCCA)

　　2022年最新的《中國肝內膽管癌病理專家共識》[6]明確指出,病理分型是膽管癌病理診斷和治療的基礎,應重視檢測iCCA靶向和免疫治療生物標志物,為臨床制定靶向抑制劑治療方案提供參考依據。

02“長尾效應”突出,FGFR2融合/重排只檢測常見“熱點”變異會導致大量漏檢

　　基因融合是由不同染色體的重排所引起的,這些融合可能涉及易位、倒位和缺失等染色體結構變化。FGFR2最常見的融合伴侶基因是BICC1,此外還有CIT、CCDC6、CCAR2、OFD、AHCYL1、PPHLN1等多種伴侶基因。

　　根據FIGHT-202研究對107例FGFR2融合/重排患者的特征分析,其中92例為融合,15例為重排,共涉及56種伴侶基因。其中,最常見的伴侶基因是BICC1(31/107,占29%),有42種伴侶基因僅在1例患者中出現(42/107,占39%)。

　　從以上研究結果可以看出,FGFR2融合的熱點不夠集中,而是呈現出分布廣泛的"長尾"現象。因此,僅僅檢測常見的"熱點"融合變異可能會導致大量陽性患者被遺漏。理想的檢測技術應該能夠檢測已知和未知的融合變異。

03 權威指南推薦,FISH和NGS可有效檢出FGFR的已知和未知融合變異

　　目前用于檢測融合基因的方法主要包括:熒光原位雜交(FISH)、實時熒光PCR(RT-PCR)、免疫組織化學(IHC)、以及二代測序(NGS),不同的檢測方法各有優勢和不足(圖2)。

　　FISH和NGS可以有效檢出FGFR的已知和未知融合變異,PCR只能檢測已知變異,會造成大量假陰性,另外,因為野生型和FGFR2融合陽性樣本中FGFR2蛋白表達水平相當,IHC在膽管癌中不是可行的CDx方法,因此IHC檢測特異性差,會造成大量假陽性結果。

圖2. 不同檢測方法的優劣勢比較

　　CSCO^[7]、肝內膽管癌病理診斷專家共識(2022版) [6]、ESMO[8]等國內外權威指南均推薦對膽管癌FGFR2融合行FISH或NGS檢測(圖3)。那么,FISH和NGS如何進行選擇呢?

圖3. 肝內膽管癌病理診斷專家共識(2022 版)關于FGFR融合/重排檢測的推薦

　　為了解決FGFR檢測的可及性問題,需要同時推進兩種不同的檢測方法,以充分發揮各自的優勢。FISH檢測具有操作簡便、快速檢測、樣本需求少和價格較低等優點,更適合在醫院內作為常規檢測方法,減輕患者的經濟負擔,并滿足臨床快速決策的需求;而NGS技術可以檢測多個基因,但需要較大樣本量、檢測時間較長且價格相對較高,而且大多數基因缺乏相應的治療藥物和手段,因此可以根據患者的實際情況選擇適當的方法。

　　FISH技術屬于成熟的檢測技術,在國際市場上已有獲得歐洲IVD資質的FGFR2 FISH探針。國內也已有成熟的檢測產品,FGFR2重排探針已獲得一類備案憑證,但FISH判讀標準仍需要規范化。

　　總之,通過檢測FGFR2融合突變的狀態,我們可以指導選擇適當的靶向藥物治療方案,提高膽管癌患者的生存率并延長生存期。FGFR檢測已成為現代精準醫學的重要內容,為個體化治療提供了新的選擇。盡管選擇合適的檢測方法仍面臨一定的挑戰,但通過共同推進FISH和NGS等技術的發展,將能夠解決FGFR檢測的可及性問題,為患者提供更精確、快速的診斷和治療決策,為膽管癌患者帶來希望并改善生存質量。

參考文獻

　　Queiroz MM, et al. Immunotherapy and Targeted Therapy for Advanced Biliary Tract Cancer: Adding New Flavors to the Pizza. Cancers (Basel). 2023;15(7):1970.Shi G, et al. Pemigatinib in Chinese patients with advanced/metastatic orsurgically unresectable cholangiocarcinoma Including FGFR2fusion or rearrangement: Updated overall survival from an openlabel, single-arm, multicenter Phase II study. 2023 AACR: Abstract CT153.Touat M, et al. Targeting FGFR Signaling in Cancer. Clin Cancer Res. 2015;21(12):2684-2694.Helsten T, et al. The FGFR Landscape in Cancer: Analysis of 4,853 Tumors by Next-Generation Sequencing. Clin Cancer Res. 2016;22(1):259-267. Lamarca A, et al. Molecular targeted therapies: Ready for "prime time" in biliary tract cancer. J Hepatol. 2020;73(1):170-185. 《肝內膽管癌病理診斷專家共識(2022版)》編寫專家委員會等. 肝內膽管癌病理診斷專家共識(2022版). 中華病理學雜志. 2022;51(9):819-827.中國臨床腫瘤學會指南工作委員會. CSCO 膽道惡性腫瘤診療指南. 2023.Mosele F, et al. Recommendations for the use of next-generation sequencing (NGS) for patients with metastatic cancers: a report from the ESMO Precision Medicine Working Group. Ann Oncol. 2020;31(11):1491-1505.