當艾滋病毒與結核桿菌相遇……

  北京的冬天寒冷而干燥。

午后的一縷暖陽透過老式陽臺模糊的玻璃鋪灑在書桌上，一本泛黃且掉了封皮的書不知道被趙楠（化名）翻閱了多少遍。他緩慢地抬起頭，看了看墻上的時鐘，扶著書桌站起，挪動到茶幾旁，拿起幾粒白色的藥片，吞服下去。再過半個小時，他還要服用另外一種抗病毒藥物。

趙楠是一名艾滋病合并結核病的患者，時鐘在他這里完全被服藥時間分成不同模塊。他每天要服用七八種藥，抗結核藥物、抗病毒藥物、抗真菌藥物……

“生怕哪天忘記了吃藥，我還特意買了藥物分裝盒，每次都提前一周把該吃的藥放里面。”趙楠言語中流露出一絲無奈。他說，現在還有“興趣”聽醫生的話按時吃藥，“等哪一天懶得吃了，我就等著死了”。

根據《2020年全球結核病報告》和《2020年全球艾滋病報告》推算，在我國與趙楠“同病相憐”的患者約1.4萬人。

“結核分枝桿菌（TB）是人類免疫缺陷病毒（HIV）感染機體后最常見的、最先發生的機會性感染，并且也是艾滋病（AIDS）患者的主要死因之一。”中國疾控中心結核病預防控制中心患者關懷部主任周林在接受《中國科學報》采訪時表示，AIDS患者由于HIV感染，機體免疫力降低，我國合并TB的比例約 3%。

12月1日是世界艾滋病日。TB/HIV雙重感染作為一組伴發病，可相互促使病變進展、迅速導致死亡，己成為人類關注的公共衛生問題之一。

遏制雙重感染態勢

結核病是一種呼吸道傳染病。世界衛生組織發布的《2020年全球結核病報告》顯示，2019年，全球新發結核病患者約996萬。其中，TB/HIV雙重感染者占新發患者的8.2%。結核病目前仍是全球前10位死因之一，同時自2007年以來一直位居單一傳染性疾病死因之首。

自全球首例報道AIDS病例至今，根據聯合國艾滋病規劃署發布的《2020年全球艾滋病報告》顯示，2019年約有170萬新發感染者。當今世界仍有3800萬HIV感染者，而正在接受治療的只有2540萬人。

根據國家衛生健康委最新數據顯示，我國報告的現存HIV感染者104.5萬例，疫情仍處于低流行水平。2019年，我國新發結核病患者約有83.3萬人，仍是全球結核病高負擔國家之一。

“雖然我國TB/HIV雙重感染患者并不高，但研究顯示，HIV感染者中發生TB的危險性是非HIV感染者的20~37倍，TB/HIV雙重感染患者的死亡風險是單純結核病患者的2.87倍。”周林說，我國TB/HIV雙重感染疫情存在地區差異，多與當地HIV疫情狀況存在關聯。因此，如何在HIV流行地區控制結核病的蔓延非常關鍵。

但困難的是，結核病與艾滋病都是一種復雜性疾病，并且歸屬于兩個不同部門管理。這無疑增加了早發現TB/HIV雙重感染的難度。

“特別是TB/HIV雙重感染臨床表現與X線表現并不典型，且痰結核菌檢出率與結核菌素試驗陽性率都比較低。”天津市海河醫院預防科孫昕表示，TB/HIV雙重感染臨床表現十分復雜，診斷該類疾病需要有經驗的臨床醫生綜合考慮患者的流行病學特點、臨床表現、實驗室檢查、病理學檢查、影像學檢查、試驗性抗結核治療結果進行正確診斷。

不是治療藥物的簡單相加

即便診斷明確，TB/HIV雙重感染還面臨治療的難題。

“結核病治療是有時限的，通常不耐藥的結核病治療6個月。即便耐藥結核病基本上兩年也結束了。但是艾滋病的治療是終生服藥。兩種疾病的治療藥物至少需要六七種，藥物之間的不良反應疊加無疑會影響雙重感染的治療進程。”周林表示，TB/HIV雙重感染并不是簡單地將抗結核藥物和抗病毒藥物相加。

另外，TB/HIV雙重感染患者合并非結核分枝桿菌感染的比例相對較高也增加了治療難度。

“在沒有HIV感染的人群中感染非結核分枝桿菌的比例約為10%。如果是TB/HIV雙重感染人群中，非結核分枝桿菌感染甚至可達到40%~50%。但非結核分枝桿菌和結核分枝桿菌兩個治療原則是完全不一樣。”周林建議，在對患者進行TB/HIV雙重感染診斷時，醫生應對分枝桿菌菌型進行鑒定，避免長期誤診。

而立足于艾滋病致病機制，HIV攻擊的是人體免疫系統，AIDS患者免疫功能下降后，可能合并結核桿菌、真菌以及其他細菌感染，自然也會影響結核病的治療效果。

雖有治療的困境，并不意味沒有治療原則。

采訪中，業內專家表示，通常TB/HIV雙重感染患者的抗結核治療原則與單純結核病患者相同，早發現、早診斷、早治療對于改善疾病預后至關重要。而針對艾滋病的抗病毒治療，首要問題是在抗結核治療過程中選擇合適的時機給予抗病毒治療（ART）。

“但合適時機是什么時候，這是關鍵。”周林表示。

過去的指南建議，依據患者的CD4+T淋巴細胞計數來確定ART的時機。當CD4+T淋巴細胞計數小于50個/μl，建議在抗結核2周后開始ART；當CD4+T淋巴細胞計數大于等于50個/μl，建議在抗結核8周后開始進行ART。而針對TB/HIV雙重感染患者，應用高效抗逆轉錄病毒治療（HAART）與抗結核治療能改善預后降低病死率，同時HAART也能有效降低HIV感染者的結核病發生率。

治療是最好的預防

既然TB/HIV雙重感染的治療難度，遠大于結核病、艾滋病單一疾病的治療。那么如何減少結核病患者感染HIV幾率和AIDS患者感染TB的風險呢？

對此，周林認為，HIV感染除了母嬰傳播，更多是一種行為方式的感染，所以結核病患者如果有吸毒史、不防護的性接觸史、反復真菌感染等，就應該做HIV檢查。而AIDS患者如果出現了結核病的癥狀，比如發熱、咳痰、咳血、淋巴結腫大、突然消瘦等問題，就應該進行結核病篩查。

早在2008年，世界衛生組織就提出了降低HIV/AIDS患者結核病負擔的3項措施（簡稱“3個I”）。第一個I就是患者發現，實施雙向篩查策略（向所有結核患者提供HIV檢測和在HIV感染者/AIDS患者中篩查結合病）。

2010年，原衛生部印發的《全國結核菌/艾滋病病毒雙重感染防治工作實施方案（試行）》的通知提出了，艾滋病高、中流行縣（區）新登記的結核病患者提供HIV抗體檢測服務。

2011年，國務院下發的《全國結核病防治規劃（2011-2015年）》工作指標中也明確要求，AIDS流行重點縣（區）新登記的結核病患者HIV的篩查率應達到70%。

“目前，艾滋病在我國流行的區域與十年前已經有所不同，因此相關防治策略也應該做出調整。”周林說。

第二個I是感染控制。即對結核病患者宣教艾滋病知識并進行行為干預，規范個人行為，增強保護意識。

第三個I是預防性治療（IPT），對HIV感染者/AIDS患者進行抗結核預防性治療。

“這種預防性用藥能有效地避免HIV感染者/AIDS患者發展為活動性結核病。”周林、王倪等人曾在《中國艾滋病性病》雜志上刊發了一項題為《HIV感染者抗結核預防治療試點實施及效果分析》的文章。其結論是在我國TB/HIV防治規劃中實施異煙肼預防性治療策略是可行的，關鍵是要根據當地特點建立起工作機制和工作流程，明確相關機構的職責，保障患者得到全療程管理，特別要加強活動性結核篩查的工作質量。

但目前，我國實際開展結核預防性用藥的地區不多。

此前，國家印發的《結核病防治管理辦法》中，僅要求對傳染性肺結核患者的密切接觸者進行醫學觀察，必要時在征得本人同意后對其實施預防性化療，但尚未出臺在HIV/AIDS患者人群中開展IPT的具體辦法。

基于當前我國艾滋病緩慢增加，結核緩慢下降的趨勢，周林認為，如何讓HIV感染者減少合并結核感染，積極地開展IPT工作以及相關的科學研究工作，是“十四五”期間，我國控制TB/HIV雙重感染的重要工作。

除了上述的“3個I”，周林認為還應該有另外一個“I”，即一站式服務。雖然艾滋病與結核病防治分屬于兩個體系，但應該轉變管理觀念與方式，以病人為中心開展工作，實現TB/HIV雙重感染患者在一個機構就能接受診斷、治療和管理，患者不用在結核病和艾滋病防治機構之間來回奔波。

事實上，的確有一項薈萃分析中發現，IPT的成功取決于當地艾滋病防治和結核病防治兩個體系的整合。

未來，隨著人工智能、分子生物學、基因組學、納米技術等在醫療領域的廣泛應用，周林認為，應該發揮人工智能在TB/HIV雙重感染診斷、隨診環節中的作用，提高基層TB/HIV診斷能力。同時研發出敏感度、特異度高的新型診斷工具，快速對雙重感染進行診斷，研發出新型更有效的抗結核藥物，提升抗結核治療效果。

相關論文信息：

https://doi.org/10.13419/cnki.aids.2018.10.07

https://doi.org/10.11816/cn.ni.2019-182959