心力衰竭臨床用藥分析

  心力衰竭（簡稱心衰）是指不同病因引起的心臟舒縮功能障礙，導致心排血量不能滿足對全身組織供氧的需要而產生的臨床綜合征。其病因可歸納為：①原發性心肌損害，如冠心病心肌缺血、心肌梗死、心肌炎、心肌病、糖尿病心肌病；②壓力負荷過重如高血壓、 主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄；③容量負荷過重，包括主動脈瓣關閉不全、二尖瓣關閉不全、房間隔缺損、室間隔缺損、貧血性心臟病、甲亢性心臟 病。臨床上按起病的急緩分為急性心衰和慢性心衰，按心衰發生的部位分為左心衰、右心衰和全心衰。近年來隨著心室舒張功能在心衰中的作用越來越受到重視，還 可將心衰分為收縮性心衰和舒張性心衰。將心臟病患者按心功能狀況給以分級可大體上反應病情嚴重程度，目前通用的是美國紐約心臟病學會（NYHA）提出的分級方案，根據患者自覺的活動能力劃分為四級。I級：日常活動無心力衰竭癥狀；Ⅱ級：日常活動出現心力衰竭癥狀（呼吸困難、乏力），Ⅲ級：低于日常活動出現心力衰竭癥狀；Ⅳ級：在休息時出現心力衰竭癥狀。

    1 慢性心力衰竭：

    左心衰竭最為常見，單純右心衰竭較少見。左心衰竭表現為勞力性呼吸困難、夜間陣發性呼吸困難、咳嗽、咯血、肺部聞及濕性啰音等。右心衰竭表現為腹脹、食欲不振、頸靜脈怒張、肝頸靜脈反流征陽性、肝臟腫大、水腫等。應根據具體病情，實施個體化綜合治療方案，包括去除或緩解基本病因，消除誘發因素。

    【處方1】

    依那普利 2.5mg，每日1次，口服。

    適應癥：NYHA心功能I級慢性心力衰竭患者。

    分析：血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）如依那普利、卡托普利等，目前已確定是治療慢性心力衰竭的基石和首選藥物。 ACEI用于心力衰竭時，其主要作用機制為：①抑制腎素-血管緊張素系統（RAS），除對循環RAS的抑制可達到擴張血管，抑制交感神經興奮性的作用，更 重要的是對心臟組織中的RAS的抑制，在改善和延緩心室重塑中起關鍵的作用，②抑制緩激肽的降解，使血中緩激肽含量增加，緩激肽可促進具有血管擴張作用的 前列腺素生成增多，同時亦有抗組織增生的作用。總之，通過ACEI除了發揮擴血管作用改善心衰時的血流動力學、減輕淤血癥狀外，更重要的是降低心衰患者代 償性神經-體液的不利影響，限制心肌、小血管的重塑，以達到維護心肌的功能，推遲充血性心力衰竭的進展，降低遠期死亡率的目的。ACEI可用于治療臨床癥 狀嚴重程度不同的各類心力衰竭患者，包括無癥狀左室功能不全患者及重度心力衰竭患者。各種ACEI對心力衰竭患者的療效相同。應用的基本原則是從很小劑量 起始，逐漸遞增，直至達到目標劑量。

    依那普利起始劑量2.5mg，每日1次，目標劑量為10mg，每日2次；卡托普利起始劑量6.25mg，每日3次，目 標劑量為25～50mg，每日3次。一般每隔3～7日劑量倍增1次。一旦劑量調整到目標劑量或最大耐受劑量，應終生使用。ACEI的良好治療反應通常要到 1～2個月或更長時間才 顯示出來，但即使癥狀改善并不明顯，仍可降低疾病進展的危險性。撤除ACEI有可能導致臨床狀況惡化，應予避免。ACEI的不良反應有低血壓、腎功能一過 性惡化、高血鉀及干咳。起始治療后1～2周內應監測腎功能和血鉀，以后定期復查。無尿性腎功能衰竭、妊娠期婦女及對ACEI過敏者禁用本類藥物。雙側腎動 脈狹窄、血肌酐水平明顯升高（>225umol/L）高血鉀（>5.5mmol/L）及低血壓者亦不宜應用本類藥物。

    長期應用依那普利治療NYHA心功能I級患者，能防止心室重塑，明顯推遲和減少臨床癥狀的出現。

    【處方2】

    氯沙坦 50mg，每日1次，口服。

    適應癥：NYHA心功能I級，不能耐受ACEI的慢性心力衰竭患者。

    分 析：血管緊張素H（Ang H）受體阻滯劑如氯沙坦、纈沙坦等可阻斷經ACE和非ACE途徑產生的Ang H和AngⅡ受體結合。Ang H受體阻滯劑治療心力衰竭有效，但未證實相當于或是優于ACEI。未應用過ACEI和能耐受ACEI的患者不宜用Ang H受體阻滯劑取代。可用于不能耐受ACEI不良反應（如咳嗽、血管性水腫）的心力衰竭患者。少數患者用藥后可出現頭痛、頭暈、乏力等。妊娠期婦女及雙側腎 動脈狹窄者禁用。。

    長期應用氯沙坦治療NYHA心功能I級患者，能防止心室重塑，明顯推遲和減少臨床癥狀的出現。

    【處方3】

    依那普利 10mg，每日1次，口服；

    氫氯噻嗪 25mg，每日1次，口服；

    美托洛爾 6.25mg，每日2次，口服；

    小檗堿0.4g，每日3次，口服。

    適應癥：NYHA心功能Ⅱ級慢性心力衰竭患者。

    分 析：利尿劑通過抑制腎小管特定部位鈉和氯的重吸收遏制心力衰竭時的鈉潴留，減少靜脈回流而減輕肺淤血，降低前負荷而改善心功能。氫氯噻嗪為中效能利尿劑， 主要作用于遠曲小管近端。所有心力衰竭患者，有液體潴留的證據或原先有過液體潴留者，均應給予利尿劑。應用利尿劑后心力衰竭癥狀得到控制，臨床狀態穩定， 亦不能將利尿劑作為單一治療。一般應與ACEI和β受 體阻滯劑聯合應用。氫氯噻嗪適用于輕度液體潴留、腎功能正常的心力衰竭患者。利尿劑通常從小劑量開始（氫氯噻嗪每日25mg）逐漸加量，氫氯噻嗪每日 100mg已達最大效應。一旦病情控制（肺部啰音消失，水腫消退，體重穩定），即可以最小有效量長期維持，一般需無限期使用。在長期維持期間，仍應根據液 體潴留情況隨時調整劑量。每日體重的變化是最可靠的監測利尿劑效果和調整利尿劑劑量的指標。利尿劑用量不當有可能改變其他治療心力衰竭藥物的療效和不良反 應。如利尿劑用量不足致液體潴留可減弱ACEI的療效和：增加β受體阻滯劑治療的危險。反之，劑量過大引起血容量減少，可增加ACEI和血管擴張劑的低血壓反應及ACEI和Ang 1I受體阻滯劑出現腎功能不全的危險。在應用利尿劑過程中，如出現低血壓和氮質血癥而患者已無液體潴留，則可能是利尿過量，血容量減少所致，應減少利尿劑劑量。如患者有持續液體潴留，則低血壓和氮質血癥很可能是心力衰竭惡化，終末器官灌注 不足的表現，應繼續利尿，并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺。氫氯噻嗪利尿排鈉的同時，可引起低鉀、低鎂血癥而誘發心律失常。并用ACEI和保鉀利尿 劑螺內酯常能預防鉀、鎂的丟失，較補充鉀鹽、鎂鹽更為有效，且易耐受。

    心力衰竭病理過程中，由于高水平兒茶酚胺對心肌β受體的持續性影響，導致心肌細胞β受體數目減少，此即β受體“下調”現象。β受體阻斷劑的應用，保護心肌β受體免受兒茶酚胺的持續性興奮，有利心肌β受體數目上調，進而恢復心臟對神經系統調節的正常反應功能。通過阻斷β受體，有利遏制心力衰竭病理過程中高水平兒茶酚胺對β受體的持續興奮，進而阻抑心肌細胞凋亡和心肌重構的病理過程。選擇性β受體阻滯劑美托洛爾、比索洛爾和非選擇性β兼受體阻滯劑卡維地洛均可用于慢性心力衰竭。所有慢性收縮性心力衰竭，NYHA,b功能1、Ⅲ級患者，病情穩定者，均必須應用β受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。應在ACEI和利尿劑的基礎上加用β受體阻滯劑，地高辛亦可應用。病情不穩定的或NYHA心功能IV級的心力衰竭患者，一般不用β受體阻滯劑。NYHA心功能Ⅳ級心力衰竭患者，需待病情穩定（4日內未靜脈用藥；已無液體潴留并體重恒定）后，在嚴密監護下由專科醫師指導應用。β受體阻滯劑不能應用于搶救急性心力衰竭患者，包括難治性心力衰竭需靜脈給藥者。

    禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動過緩（心律<60次／分）、二度及以上房室傳導阻滯（除非已安裝起搏器）。臨床應用注意點：①需從極低劑量開始，如美托洛爾7.25mg，每日2次；比索洛爾1.25mg，每日1次；卡維地洛3.125mg，每日2次。如患者能耐受前一劑量，可每隔2～4周將劑量加倍，如前一較低劑量出現不良反應，可延遲加量直至不良反應消失；②起始治療前和治療期間患者必須體重恒定，已無明顯液體潴留，利尿劑已維持在最合適劑量，如患者有體液不足，易產生低血壓，如有液體潴留，則有增加心力衰竭惡化的危險；③達最大耐受量或目標劑量后長期維持，應避免突然撤藥，以防引起病情顯著惡化；④必須監測以下情況，低血壓：可將ACEI或擴血管劑減量或與β受體阻滯劑在每日不同時間應用，—般不將利尿劑減量；液體潴留和心力衰竭惡化：常在起始治療3～5日體重增加，如不處理，1～2周后常致心力衰竭惡化，應告知患者每日稱體重，如有增加，立即加大利尿劑用量；心動過緩和房室傳導阻滯與β受體阻滯劑劑量大小成正比，如心律<55次/分，或出現二、三度房室傳導阻滯，應將β受體阻滯劑減量或停用。

    小檗堿為黃連根莖中所含的一種主要生物堿，屬抗感染植物藥，近年來發現小檗堿能使左室舒張壓降低，外周阻力下降，心律減慢，心搏量增加，左室功能獲得改善。治療慢性心力衰竭有效率達70％。

    氫氯噻嗪可有效減輕肺循環和體循環淤血體征；依那普利能延緩心室重塑；美托洛爾能改善心臟舒縮功能，小檗堿改善左室功能。以上藥物合用，能消除或緩解慢性心力衰竭的癥狀，提高運動耐力，改進生活質量，延緩心室重塑，降低病死率。
 

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    【處方4】

    依那普利 10mg，每日1次，口服；

    氯沙坦 50mg，每日1次，口服；

    氫氯噻嗪 25mg，每日1次，口服；

    小檗堿 0.4g，每日3次，口服。

    適應癥：NYHA心功能Ⅱ級慢性心力衰竭患者，對β受體阻滯劑有禁忌證時。

    分析：心力衰竭患者對β受體阻滯劑有禁忌證時，可將ACEI和Ang 1受體阻滯劑（如氯沙坦）合用。

    【處方5】

    依那普利 lOmg，每天2次，口服；

    氫氯噻嗪 25mg，每天2次，口服；

    美托洛爾 6.2mg，每天2次，口服；

    芪藶強心膠囊4粒，每天3次，口服；

    適應癥：NYHA心功能Ⅱ級，應用【處方3】治療無效的慢性心力衰竭。

    分析：芪藶強心膠囊主要組成藥物有黃芪、人參、附子、丹參、葶藶子、澤瀉、玉竹、桂枝、紅花等。該藥既有強心、利尿、擴血管作用，又能明顯抑制神經內分泌系統激活，減少心室重構，體現中藥復方多環節、多途徑、多方位的治療優勢。用于治療各種原因引起的慢性心力衰竭，可顯著緩解慢性心力衰竭患者的臨床癥狀；明顯提高心衰患者射血分數，增強心臟的收縮功能，減輕心衰程度；有效控制心衰進展，提高心衰患者的生活質量，改善長期預后；有良好的安全性。

    芪藶強心膠囊與依那普利、氫氯噻嗪、美托洛爾聯合應用，作用協同，能明顯改善慢性心力衰竭患者的心功能。

    【處方6】

    依那普利 10mg，每天2次，口服；

    呋塞米 20mg，每天1次，口服；

    美托洛爾 6.25mg，每天2次，口服；

    地高辛，0.25mg，每天1次，口服。

    適應癥：NYHA心功能Ⅲ級慢性心力衰竭。

    分 析：呋塞米又名速尿，為高效能利尿藥，主要作用于腎臟髓袢升支粗段髓質部，利尿作用強大。有明顯液體潴留的心力衰竭患者，特別當伴有腎功能受損時宜選用呋塞米。通常每天20mg開始，并逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每日減輕0.5～1.0kg，呋塞米的劑量與效應呈線性關系，故劑量不受限制。非甾體抗炎藥吲哚美辛能抑制呋塞米的利鈉作用，并促進呋塞米的致氮質血癥傾向，應避免使用。呋塞米利尿排鈉的同時，有可能導致血鉀水平降低。應監測血鉀，必要時可口服鉀鹽。呋塞米與螺內酯、血管緊張素轉換酶抑制藥（ACEI）合用可預防低血鉀癥。強心苷的增強心肌收縮性能的直接作用及調節交感神經系統功能、減慢心律的間接作用以及降低衰竭心臟氧耗量的綜合效應，構成其治療心力衰竭的藥理學基礎。地高辛目前應用最為廣泛。不主張早期應用地高辛，不推薦應用于NYHA心功能I級患者。應與利尿藥、ACEI、β受 體阻滯藥聯合應用。不能用于竇房阻滯、二度或高度房室傳導阻滯無永久起搏器保護的患者。地高辛常用劑量0.25mg/d。70歲以上，腎功能減退者宜用0.125mg，1天1次或隔天1次。強心苷的不良反應包括：①心臟反應：期前收縮、折返性心律失常和傳導阻滯；②胃腸道癥狀：厭食、惡心、嘔吐及腹瀉；③中樞神經系統反應：頭痛、頭暈、疲倦、嗜睡、視覺障礙、色覺障礙（黃視或綠視癥）。低血鉀、低血鎂、心肌缺血、腎功能不全、老年人易促發強心苷毒性反應。維拉帕米、胺碘酮、普羅帕酮與地高辛合用時，可使血清地高辛濃度增加，從而增加地高辛中毒的發生率，此時地高辛宜減量。地高辛安全、耐受性良好，不 良反應主要見于大劑量時，但大劑量對治療心力衰竭并不需要。

    地高辛能增強心肌收縮力，與依那普利、呋塞米、美托洛爾聯合應用，作用協同，能明顯改善慢性心力衰竭患者的心功能。

    【處方7】

    依那普利 lOmg，每天2次，口服；

    呋塞米 20mg，每天1次，口服；

    地高辛 0.25mg，每天1次，口服；

    螺內酯 20mg，每天1次，口服。

    適應癥：NYHA心功能Ⅳ級慢性心力衰竭。

    分 析：充血性心力衰竭時血中醛固酮的濃度可增高達20倍以上，大量的醛固酮除了保鈉排鉀外，尚有明顯的促生長作用，特別是促進成纖維細胞的增殖，刺激蛋白質與膠原蛋白的合成，引起心房、心室、大血管的重構，加速心衰惡化。此外，他還可阻止心肌攝取去甲腎上腺素，使去甲腎上腺素游離濃度增加而誘發冠狀動脈痙攣和心律失常，增加心衰時室性心律失常和猝死的可能性。螺內酯又名安體舒通，是醛固酮的競爭性拮抗藥。臨床研究證明，在常規治療的基礎上，加用螺內酯可明顯 降低充血性心力衰竭患者的病死率，防止左室肥厚時心肌間質纖維化，改善血流動力學和臨床癥狀。與ACEI合用可同時降低Ang 1I及醛固酮水平，既能進一步減少患者的病死率，又能降低室性心律失常的發生率，效果更佳。

    螺內酯能阻斷醛固酮的有害作用，地高辛、依那普利、呋塞米聯合應用，作用協同，能有效治療慢性心力衰竭。

    【處方8】

    5％葡萄糖注射液250ml，硝普鈉 50mg，靜脈滴注50～200ug/min。

    適應癥：血壓高或正常的難治性心力衰竭。

    分 析：硝普鈉為一種速效和短時作用的血管擴張藥，對動脈和靜脈平滑肌均有直接擴張作用，使心臟前、后負荷均減低。用于心力衰竭，能使衰竭的左心室排血量增加，心力衰竭癥狀得以緩解。最常見不良反應為低血壓，治療中應嚴密監測血壓、心律；其他有惡心、嘔吐、頭痛、出汗等。溶液須臨用前配制，并注意避光。開始劑量一般是25ug/min，逐漸增量，根據血壓調整用量，維持收縮壓在100mmHg左右；對原有高血壓者血壓降低幅度（絕對值）以不超過80mmHg 為度。平均滴速50～200ug/min。用藥不宜超過72小時，停藥時應逐漸減量，并加用口服血管擴張藥。孕婦禁用。腎功能不全及甲狀腺功能低下者慎用。

    硝普鈉可使難治性心力衰竭患者心臟功能、臨床癥狀明顯改善。

    【處方9】

    5％葡萄糖注射液250ml，多巴酚丁胺 250mg，靜脈滴注每分鐘2～5ug/kg。

    適應癥：血壓低的難治性心力衰竭。

    分析：多巴酚丁胺為選擇性心臟β受體激動藥，能增加心肌收縮力，增加心排血量，降低外周血管阻力，加快心律作用輕微。其改善左心室功能的作用優于多巴胺。對難治性心力衰竭可應用3～5天，不宜長期應用。不良反應有心悸、惡心、頭痛、胸痛。梗阻型肥厚性心肌病患者禁用。用藥期間應嚴密監測血壓、心律。

    多巴酚丁胺短期應用有良好的血流動力學效應，治療難治性心力衰竭有較好效果。
 

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    2 急性心力衰竭

    急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。臨床上急性左心衰竭較為常見，以肺水腫或心源性休克為主要表現。急性左心衰竭時的缺氧和高度呼吸困難是致命的威脅，必須盡快使之緩解。待急性癥狀緩解后，應對誘因及基本病因進行治療。

    【處方1】

    5％葡萄糖注射液250ml，硝普鈉 50mg，靜脈滴注50～200ug／min；

    l0％葡萄糖注射液20ml，毛花苷C0.4mg，緩慢靜脈注射；

    5％葡萄糖注射液50ml，氨茶堿0.25g，15～20分鐘靜脈注射；

    呋塞米40mg，靜脈注射。

    適應癥：高血壓心臟病、二尖瓣或主動脈瓣關閉不全、擴張型心肌病、心肌缺血及急性心肌炎所致的急性左心衰竭。

    分 析：毛花苷C又名西地蘭，屬于速效強心苷，具有正性肌力作用，能顯著加強衰竭心臟的收縮力，增加心排血量，降低心肌氧耗量，從而解除心衰的癥狀。毛花苷C為靜脈注射用制劑，注射后l0分鐘起效，l～2小時達高峰，首先可給0.4～0.6mg，2小時后可再給0.2一0.4mg，用葡萄糖注射液稀釋后緩慢靜 脈注射。適用于急性心力衰竭，特別適用于心衰伴快速心房顫動者。強心苷臨床有效劑量已達中毒量的60％，故較易發生不良反應。色覺障礙（黃視或綠視癥）是強心苷中毒反應的先兆，胃腸道反應為最常見的早期中毒癥狀，最嚴重的不良反應是心臟反應，可出現各種心律失常。急性心肌梗死24小時內不宜用強心苷。禁與 鈣注射液合用。

    毛花苷C增強心臟收縮力；硝普鈉降低心臟前、后負荷而改善心功能；呋塞米除利尿作用外，還有靜脈擴張作用，有利于肺水腫緩解；氨茶堿可解除支氣管痙攣，并有一定的正性肌力、擴血管、利尿作用。以上藥物合用，能迅速緩解急性左心衰竭的癥狀。

    【處方2】

    10％葡萄糖注射液500ml，硝酸甘油 10mg，靜脈滴注l0～50ug／min；

    5％葡萄糖注射液50ml，氨茶堿0.25g，15～20分鐘靜脈注射；

    呋塞米40mg，靜脈注射。

    適應癥：二尖瓣或主動脈瓣狹窄所致的急性左心功能不全。

    分析：硝酸甘油是經典的 抗心絞痛藥。基本藥理作用是松弛血管平滑肌，能舒張全身靜脈和動脈，但舒張毛細血管后靜脈等容量血管遠較舒張小動脈的作用為強。舒張血管的結果使血液貯積于靜脈及下肢血管，使靜脈回心血量減少，降低前負荷及心室充盈度與室壁肌張力。由于硝酸甘油舒張血管，使心臟負荷迅速減輕，表現為心室舒張末壓下降，心室內徑減小，外周血管阻力下降，使左心室功能改善，心肌耗氧量明顯減少。患者對本藥耐受量個體差異很大，可先以l0ug／min開始，然后每l0分鐘增加 5～l0ug，起效后劑量漸減少。治療中應嚴密監測血壓、心律。硝酸甘油應用時發生的不良反應多尤其血管舒張作用所引起，如暫時性面頰部皮膚潮紅、搏動性頭痛、眼壓升高。大劑量可出現直立性低血壓及暈厥。

    硝酸甘油、呋塞米和氨茶堿合用，可產生協同作用，能迅速緩解急性左心衰竭的癥狀。