心電圖異常，冠脈造影正常，這例胸痛患者是心梗嗎？

　　超聲和心電圖支持冠心病的診斷，但冠脈造影卻正常，這到底是怎么回事？

　　老年男性胸痛患者，檢查結果不一致，應如何診斷？

　　患者，男，61歲，吸煙，既往患有高血壓病，以“發作性胸悶7小時”為主訴就診，7小時前夜間突發胸悶，伴大汗，心悸，自行在家含化速效救心后好轉，持續約30分鐘，3小時前晨起后再次發作，持續約20分鐘，休息后好轉。為進一步診治急來我院。

　　詢問病史后考慮為冠心病、急性冠脈綜合征。入院急查肌鈣蛋白，未見升高。入院后急查心電圖如圖1。

圖1 入院后急診心電圖

　　入院后第三天復查心電圖如圖2。

圖2 入院后第三天心電圖

　　對比這兩份心電圖可以發現：II、aVF導聯T波由直立變成低平，III導聯T波由低平變成倒置。心電圖有動態改變。

　　入院后心臟彩超如圖3。

圖3 入院后心臟彩超結果

　　心臟彩超可見下后壁節段性運動異常支持冠心病診斷，心電圖II、III、aVF導聯動態改變也支持心肌梗死的診斷；但肌鈣蛋白未見升高，不支持心肌梗死的診斷。

　　入院后第三天造影如圖4。

圖4 入院后第三天冠脈造影結果

　　冠狀動脈未見明顯狹窄及阻塞病變，那么造成患者突發胸悶、心電圖動態改變、心臟彩超顯示下后壁節段性運動異常的原因是什么？

　　患者冠脈血栓自溶完全再通？又或者是夜間體位性低血壓引起的胸悶？心電圖動態改變只是非特異性改變，還是另有原因？不得而知。

　　3個月后再次發病，病因最終真相大白

　　3個月后夜間，再次突發胸悶，大汗，急來我院急診科，急診心電圖如圖5。

圖5 3個月后急診心電圖

　　II、III、aVF導聯ST段抬高，急性下壁心梗診斷明確，奇怪的是三個月前造影結果正常，為什么就突然心梗了呢，難道是不穩定斑塊破裂，血栓形成堵塞冠脈？帶著疑問，立即給患者行急診冠脈造影，造影結果如圖6。

圖6 3個月后急診冠脈造影

　　冠脈血管沒有堵塞，病因是什么呢？再看一下三個月前的造影，對比后驚訝的發現，冠脈血管都變得非常纖細，冠狀動脈痙攣發生了嚴重的痙攣，并且是三根冠狀動脈都發生了痙攣。這么嚴重的冠脈痙攣你見過嗎？

　　冠脈內給予硝酸甘油后，心電監護上顯示抬高的ST段很快回落到基線，給予硝酸甘油前后的冠脈造影圖像對比如圖7。

圖7 給予硝酸甘油前后的冠脈造影圖像對比

　　通過這例患者的診治，讓我對冠脈痙攣有了進一步了解。如果發生在夜間或凌晨，并且患者具有典型的心臟癥狀，而冠狀動脈造影正常，要想到冠狀動脈發生了痙攣。另外，我們還要注意加強對患者的隨訪，時間終會讓真相大白于天下。

　　面對冠脈痙攣患者，應如何處理？

　　變異型心絞痛為自發性心絞痛的一種。1959年，Prinzmetal等將冠狀動脈痙攣引起的缺血性心絞痛命名為“變異型心絞痛”，心絞痛發作時心電圖出現暫時性ST段抬高，發作具有晝夜節律性，經常發生在半夜到清晨。

　　冠狀動脈痙攣是變異型心絞痛缺血發作的機制。內皮功能障礙、自主神經功能紊亂、炎癥反應、氧化應激、Rho激酶途徑參與的血管平滑肌收縮性增強、鎂缺乏、基因多態性均參與了變異型心絞痛的發病。

　　吸煙是變異型心絞痛的主要危險因素，尤其是短期內大量吸煙。情緒緊張和精神壓力過大也是發生冠脈痙攣的重要原因。此外，導致兒茶酚胺分泌等神經體液異常的內分泌疾病也可導致冠脈痙攣，比如嗜鉻細胞瘤、甲狀腺功能亢進等。

　　長時間冠脈痙攣可以繼發血栓形成，在急性期，應按照ACS處理的常規給予抗栓治療，之后可長期服用阿司匹林。他汀治療不僅可以調脂，而且能夠穩定斑塊，改善受損的內皮功能，應該長期服用。

　　鈣拮抗劑的應用是變異型心絞痛有別于其他ACS的地方，應結合患者的心率、血壓及心功能情況選擇鈣拮抗劑。可首選地爾硫?，尤其在急性期反復發作時，可以靜脈持續應用。對于合并緩慢性心律失常的患者，也可以選擇二氫吡啶類鈣拮抗劑，如硝苯地平緩釋劑等。

　　還可以同時合用靜脈或口服的硝酸酯類藥物。由于多數變異型心絞痛患者在夜間或凌晨發作，在藥物應用時，應根據時間生物學的原則，考慮睡前加用一次鈣拮抗劑和硝酸酯類藥物。

　　對于沒有合并嚴重固定狹窄的變異型心絞痛患者，在嚴格戒煙、積極治療誘發痙攣的因素，以及強化藥物治療后，大部分患者并不需要PCI或CABG治療。