李秋平：活下來，早產兒要勇闖六道難關

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早產兒生理機能及各臟器發育不成熟，出生后面臨諸多挑戰，如體溫、呼吸、循環、喂養、感染等。早產兒生存之路上，一直都在“闖關打怪”。

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李秋平  作者供圖

體溫維持“關”

早產兒，尤其是極低/超低出生體重兒，由于棕色脂肪生成不足、能量儲備少及體溫調節能力低下等，容易出現低體溫。低體溫可成倍增加早產兒死亡風險，極低出生體重兒體溫每下降1℃，死亡率將增加28%。臨床上，低體溫患兒常嗜睡、拒乳、少哭、少動，部分患兒可見皮膚硬腫，嚴重者可出現肺水腫、肺出血、腎衰、彌散性血管內凝血等多臟器損傷。

其關鍵在于預防。保暖至關重要，常用措施有：將產房溫度設置為24~26 ℃；提前預熱輻射保暖臺；根據早產兒中性溫度設置防輻射臺溫度；早產兒出生后擦干頭部并保暖，胎齡小于32周和/或出生體重低于1500克的早產兒，需將其頭部以下軀體和四肢包裹在清潔塑料膜/袋內，或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺上，出生后及時將新生兒放入暖箱保暖等。

呼吸支持“關”

呼吸問題是早產兒出生后能否生存所面臨的基本問題之一，常見的有呼吸窘迫綜合征（RDS）、呼吸暫停、肺出血、支氣管肺發育不良（BPD）等。RDS由肺發育不成熟和肺表面活性物質缺乏引起，多見于早產兒，胎齡越小，發病率越高，28周以下超早產兒發生率高達80%以上。

RDS典型臨床表現為出生當時或出生后很快發病，并在48小時內持續進展，發生紫紺、呻吟、吸氣性凹陷及氣促。如不及時治療，可因進行性缺氧和呼吸衰竭而死亡，存活者則在生后2～4天開始恢復。產前管理包括將早產高風險孕婦轉診到具有RDS診治經驗的圍產中心分娩和進行產前激素治療促進胎肺成熟；產房內穩定措施包括延遲臍帶結扎和使用T組合復蘇器，對可自主呼吸的早產兒，應使用持續氣道正壓通氣（CPAP），如果出現呼吸暫停或心動過緩，則進行輔助通氣治療等。對出生后需要治療的RDS患兒，應使用肺表面活性物質制劑，并選擇肺保護呼吸支持策略。

早產兒呼吸暫停通常指呼吸中斷超過20秒，或20秒以內伴有心率下降或血氧飽和度下降，多發生于活動睡眠期，常需要臨床干預。治療措施包括體位管理、觸覺刺激以及咖啡因應用等。

BPD是早產兒最常見的呼吸系統合并癥，患兒常需要長時間的氧療或呼吸支持，是嚴重影響患兒存活和遠期預后的瓶頸問題，目前治療手段有限，主要依靠呼吸支持、皮質激素治療及綜合管理。

循環管理“關”

出生后胎兒循環應立即向宮外循環轉換，但早產兒往往很難較好完成這一轉換，因此常常發生多種循環相關問題。這主要與以下特點有關。第一，肺小動脈肌層在妊娠晚期形成，嬰兒越早產，出生時肺小動脈肌層越少，主動脈-肺動脈壓力差就越大，容易發生動脈導管關閉不全。

第二，早產兒心肌纖維膠原含量低且缺乏張力，心肌處于低反應狀況，每搏輸出量主要依靠心率增快代償，更容易發生心功能不全。

第三，早產兒出生后，由于多存在肺部疾病，肺血管阻力下降緩慢，而體循環血管張力小，對縮血管因子反應力較弱，易出現低血壓；如果肺循環血壓超過體循環，就會出現持續性肺動脈高壓甚至持續胎兒循環，嚴重者可危及生命。基于以上特點，早產兒在出生后很容易出現低血壓，部分需要血管活性物質支持或容量擴充。

此外，對于動脈導管未閉的早產兒，如血流動力學不穩定，可予以非甾體類藥物如布洛芬等關閉導管，有藥物禁忌或兩個療程治療仍不能關閉的可予以手術結扎。對于部分出生后存在持續性肺動脈高壓的早產兒，可能還需要接受一氧化氮吸入治療或相應藥物治療。

營養支持“關”

早產兒胃腸道發育不成熟，尚未充分形成協調的吸吮和吞咽反應，多需要額外的喂養支持。早期腸內營養兼有直接營養和間接促進胃腸功能作用。腸內營養不足會影響胃腸道功能的發育和成熟，延緩全胃腸喂養進程，增加相關并發癥的發生，在一定程度上延長住院時間、增加醫療負擔。

新生兒壞死性小腸結腸炎（NEC）是其最嚴重的消化系統疾病，也是導致死亡的主要疾病之一。出生體重低于1500克早產兒NEC發病率為5%～10%，病死率為20%～30%，其中30%～50%需手術治療。NEC臨床上以腹脹、嘔吐、腹瀉、便血，嚴重者發生休克及多系統器官功能衰竭為主要表現，腹部X線檢查以腸壁囊樣積氣為特征。

目前，臨床預防措施有母乳喂養、早期微量腸道喂養、慢速增加奶量和管理喂養不耐受等。一旦疑診為NEC，應先禁食，行胃腸減壓。治療原則是使腸道休息，防止進一步損傷，糾正水、電解質及酸堿紊亂并減少全身炎癥反應。絕大多數患兒的病情可以得到控制，部分需外科手術治療。NEC I期和Ⅱ期患兒的長期預后良好。經內科保守治療即治愈者存活率達80%，經手術治療者存活率約 50%，其中25%有胃腸道的長期后遺癥。

感染防控“關”

早產兒的免疫系統尚未充分發育，易發生感染。新生兒敗血癥仍然是威脅新生兒生命的重大疾病，其發病率為4.5‰~9.7‰，分為早發及晚發型，早發敗血癥發病時間一般在出生后3天內，晚發敗血癥一般發生在出生3天以后。早發型大多系母體病原菌垂直傳播（產前或產時感染）引起，晚發型系院內感染和社區獲得性感染引起。常見致病菌包括大腸埃希菌、無乳鏈球菌、李斯特菌、凝固酶陰性葡萄球菌等。

敗血癥臨床表現多樣且可累及各個系統，部分早發型患兒臨床表現不典型，剛出生時無明顯癥狀，但很快出現休克、彌漫性血管內凝血甚至死亡，臨床診斷依靠產前高危因素及實驗室檢查。無論是早發還是晚發敗血癥，一旦出現疑似情況，應立即使用抗菌藥物，然后根據血培養及藥物敏感試驗等檢查結果，判斷繼續使用、換用還是停用。疑似早發敗血癥的早產兒即使暫時沒有異常臨床表現，也應盡早使用抗菌藥物治療。

腦損傷防治“關”

目前，早產兒救治最為棘手的問題當數腦室周圍-腦室內出血（PIVH）。隨著我國醫學的發展，胎齡低于28周的超早產兒救治需求明顯增加，但其器官發育不成熟，極易出現各種并發癥，特別是PIVH發生率很高。

重度PIVH存在嚴重遠期神經發育障礙風險，可明顯影響家長救治意愿及早產兒生存質量，已成為重癥監護病房亟待解決的問題。

美國國立兒童健康與人類發育研究所新生兒協作網報道，2003年至2007年胎齡22~28周早產兒PIVH發生率為32 %，重度PIVH發生率為16%；2012年重度PIVH發生率為13.1%。早產兒PIVH依程度不同在臨床上表現為3種類型：臨床無表現型，見于出血量較少的病例；斷續進展型，癥狀在數小時至數天內斷續進展，由出血量較大或漸進性出血所致；急劇惡化型，極少見，也稱兇險型，發生于短時間內嚴重出血的早產兒。對高危兒提倡常規顱腦超聲篩查，以發現不同程度的出血，尤其可以及時檢出無癥狀病例。

預防手段包括恰當的醫療與護理措施等，盡可能維持穩定的顱內壓和腦血流范圍，避免“漲落”狀態。

治療包括一般治療和出血后腦積水的治療。出血后腦積水的治療方法有連續腰椎穿刺、腦室外引流、側腦室腹腔分流、儲液囊、神經內鏡技術等，以及一些新的治療手段，如人源少突膠質前體細胞移植治療、自體神經干細胞治療等。