第一節 漿膜腔穿刺液檢查
人體的漿膜腔如胸腔、腹腔、心包腔等在正常情況下僅有少量液體，據估計正常成人胸腔液在20毫升以下，腹腔液小于50毫升，心包腔液約為10-30毫升，它們在腔內主要起潤滑作用，一般不易采集到。在病理情況下則可能有多量液體貯留而形成漿膜腔液這些積液隨部位不同而分為胸腔積液腕水、腹腔積液心包腔積液等。區分積液的性質對疾病的診斷和治療有重要意義。按積液的性質分為漏出液及滲出液兩大類，也有人再將乳糜液加列一類。目前臨床迫切要求通過積液檢查提供良性或惡性疾患的確切信息。
一、漏出液與滲出液
1．漏出液（transusate）為非炎癥性積液，其形成常見原因為：①血管內膠體滲透壓下降；當血漿白蛋白濃度明顯減少時，如腎病伴有蛋白大量丟失、重度營養不良、晚期肝硬化、重癥貧血贊美，一般血漿白蛋白低于25g/L，就有出現漿膜腔積液的可能；②毛細血管流體靜脈壓升高；如靜脈回流受阻靜脈栓塞、腫瘤壓迫、充血性心動功能不全和晚期肝硬化等；③淋巴回流受阻止如淋巴管被血絲蟲阻塞或者淋巴管被腫瘤所壓迫等，這些胸、腹腔積液有或能是乳糜樣的；④水、鈉潴留可引起細胞外液增多，常見于晚期肝硬化、充血性心力衰竭和腎病等。
2．滲出液（exudate）多為炎癥性積液。炎癥時由于病原微生物的毒素、缺氧以及炎癥介質作用使用血管內皮細胞受損，血管通透性增加，以致血管內大分子物質如白蛋白甚至球蛋白和纖維蛋白原都能通過血管壁而滲出，在滲出過程中，還有各種細胞成分的滲出。當血管嚴重受損進，紅細胞也外溢，因此炎性滲出液中含有紅細胞也是炎癥反應的象征。滲出液化氣產生多為細菌感染所致少數見于非感染病因。如外傷、血液、膽汁、胰液、胃液等刺激后。此外惡性腫瘤也可引起類似滲出液的積液。滲透出液與漏出液鑒別見表16-1。
表16-1 漏出液與滲出液的鑒別
漏出液 滲出液
原因 非炎癥 炎癥、腫瘤
外觀 淡黃 不定可為黃色、血色、膿樣、乳糜樣
透明度 透明，偶見微混 多為混濁
比密 <1.015 >1.018
凝固 不凝 常自凝
粘蛋白試驗 陰性 陽性
PH >7.4 <6.8
蛋白質定量 <25g/L <30g/L
積液總蛋白/血清總蛋白 <0.5 <0.5
葡萄糖 >3.3mmol/L 可變化，常<3.3mmol/L
LD <200U/L >200U/L
積液LD/血清LD <0.6 >0.6
細胞總數 常<100×106/L 常>500×106/L
白細胞分類 以淋巴細胞及間皮細胞為主 根據不同病因而異，一般炎癥急性期以中性粒細胞為主，慢性期以淋巴細胞為主
癌細胞 未找到 可找到癌細胞或異常色體
細菌 未找到 可找到病原菌
常見疾病 充血性心力衰竭、肝硬化和腎炎伴低蛋白血癥 細菌感染 、原民性或轉移性腫瘤、急性胰腺炎等。
二、漿膜腔穿刺液的采集和保存
漿膜腔積液標本由臨床醫師行胸腔穿刺術，腹腔穿刺術或心包穿刺術分別采集。送驗標本最好留取中段液體于消毒容器試管或消毒瓶內，常規及細胞學檢查約留取2毫升，生化檢驗學留2毫升，厭氧菌培養留1毫升。如查結核桿菌則約需10毫升。為防止出現凝塊，細胞變性、細菌破壞自溶等，除應即時送驗及檢查外，常規及細胞學檢查宜用EDTA·K2抗凝，生化檢查標本宜用肝素抗凝。加留1管不加任何抗凝劑用以觀察有無凝固現象。
三、一般性狀檢查
1．量該項由病室醫護人員用量筒測定或將全部由檢驗人員測其總量。液量可隨病情，部位和抽取目的不同而異，可由數毫升至上千毫升。
2．顏色多為深淺不同的黃色，可用淡黃色、黃色、深黃色表示。一般漏出液顏色較淡，滲出液體深。紅色多為血性，可用淡紅色、紅色、及暗紅色報告之。可能為結核菌感染、腫瘤出血性疾病、內臟損傷及穿刺損傷所致淡黃色膿樣多系化膿性感染，由于大量細胞和細菌存在所致乳白色如胸導管淋巴管阻塞所致稱真性乳糜液，當積液中含量脂肪變性細胞時也呈乳糜樣，叫假性乳糜液，可用脂蛋白電泳、乙醚試驗及鏡檢等加區分。綠色可能系銅綠假單胞菌感染所致。
3．透明度可根據標本不同情況用清、微渾、渾濁報告。漏出液為清晰透明液體。滲出液常困含大量細胞、細菌而呈現不同程度混濁。乳糜液因含大量脂肪也呈混濁外觀。
4．凝塊漏出液中困含纖維蛋白原少，一般不易凝固。滲出液可因有纖維蛋白原等凝血因子以及細菌、組織裂解產物、往往自行凝固或有凝塊出現。膽如中含有纖維蛋白溶酶時可將已形成的纖維蛋白又溶解，反而可能看不見凝固或凝塊。
5．比密可用比密計或折射儀測定，前者標本用量多，后者仞需數滴。比密高低主要取決于蛋白質含量。漏出液的比密一般低于1.015，而滲郵液一般高于1.018。有作者提出漿膜腔積液中比密與蛋白質關系可按下列公式計算。（15攝氏度時比密-1.007）×3430=積液中蛋白質含量（g/L）。
四、化學檢查
1．PH：PH測定時標本應抽取在肝素化的真空注射器具內，注意與外界空氣隔絕。即時送驗及時檢查。漏出液PH>7.4；滲出液一般偏低。化膿性感染時積液PH<7.0,同時伴有葡萄糖含量降低。PH降低還可見于類風濕病、結核、惡性腫瘤、紅斑狼瘡性胸膜炎。胸水PH在6以下，對診斷食道破裂有參考價值。
2．粘蛋白試驗漿膜上皮細胞在炎性反應的刺激下分泌粘蛋白量奪加。粘蛋白是一訓酸性蛋白，等電點為PH3-5，因此可在稀慚酸中出現白色沉淀。漏出液為陰性；滲出液為陽性，但實際工作中并不能單靠本試驗來漏出液或滲液。
3．蛋白質定量其測定方法與血清蛋白定量相同，一般認為滲出液蛋白質含量大于30g/L，漏出液常小于25g/l 。蛋白質如為25-30g/L，則難以判明其性質，蛋白電泳時漏出液的α2和γ球蛋白等大分子蛋白質比例低于血漿，而蛋白質相對較高。但滲出液的蛋白電泳譜與血漿相近似，其中大分子量蛋白質顯著高于漏出液。
4．葡萄糖定量其測定方法與血清葡萄糖定量相同。漏出液葡萄糖含量比血糖稍低些。滲出液葡萄糖因受細菌或炎癥細胞的酵解作用，積液中葡萄糖含量降低，尤其是化膿性細菌感染時更低，結核性次之。
5．乳酸漿膜腔乳酸中含量測定有助于細菌性感染與非感染性的鑒別診斷，當乳酸高達6mmol/L以上時，應高度提示有細菌感染，尤其在應用抗生素治療后的胸水，一般細菌檢查又為陰性時更有價值。類風濕病、充血性心力竭及惡征收腫瘤引起的積液中乳酸含量也可見輕度升高。
6．脂類膽固醇、甘油酯、脂蛋白電泳測定對鑒定真性與假性乳糜積液的價值，詳見表16-2。膽固醇性胸膜炎的胸農會積液中主要為膽固醇結晶，因此膽固醇含量可高達26mmol/L(1000mg/L)。
表16-2 真性與假性乳糜積液的鑒別
真性乳糜積液 假性乳糜積液
外觀 乳糜樣 乳糜樣
乙醚試驗 變清 變化不大
脂肪含量 >4% <2%
脂蛋白電泳 明顯乳糜向粒區帶 乳糜微粒區帶不明顯或缺紹
膽固醇 <血清膽固醇結果 >血清膽固醇
甘油三酯 >血清甘油三酯 <血清甘三油酯
蛋白質 >30g/L有大量脂肪球，蘇丹染色陽性 <30g/L
顯微鏡檢查 染色陽性 少量脂肪滴，較多脂肪變性細胞
細胞培養 無菌生長 可見膽固醇結晶可有細菌生長
病因 胸導管損傷或梗阻引起 各種原因引起的慢性滲透出液。
7．酶學檢查漿膜腔種液中所含的各種酶有數十種，其中有診斷價值的有以下幾種。
（1）乳酸脫氫酶（lactatedehydrogenase,LD）：Light 曾提出漿膜腔積液中LD>200U/L，積液LD/血清LD比值>0.6可作為滲透出液的指標，已為大家所接受。在各類滲液中經化膿性感染和積液LD活性最高，其次是癌性種液，結核性略高于正常。LD同功酶測定如 LD3、LD4、LD5或僅LD5增高可疑為惡性腫瘤。
（2）溶菌酶（lysozyme,Lzm）：正常胸腹水:Lzm含量0-5mg/l ，94%結核性積液中溶菌酶含量超過30mg/L，明顯的高于癌性積液、結編寫組織病。如果用胸農會積液和血清中溶菌酶比值表示，也是結核性最高，因此測定胸腔積液中溶菌酶對結核性胸膜炎的診斷有幫助，連續觀察可估計預后。有報告如同進測定胸腔積液中 Lzm和LD時，發現結核性兩者均升高、心力衰竭引起的漏出液兩者均低，癌性胸腔積液時Lzm低而LD活性高，此種分離現象是癌性胸腔積液析特點。
（3）腺苷脫氫酶（adenosinedeaminase,ADA）：以紅細胞和T細胞內含量最豐富，尤其與T細胞的當選量、增殖和分化有關。一般在結核性積液中ADA活性升高且幅度最大，癌性次之，漏出液最低。國內提出ADA大于40U/L應考慮為結核性，當抗結核藥物治療有將近時，其胸腹炎內ADA也應隨之下降，因此也能作為抗結核治療效觀察指標。
（4）血管緊張素轉化酶-I（angiotensin-Icoverting enzyme,ACE）：ACE為二肽羥基肽水解酶，當病理因子損害肺毛細血管內皮細胞時ACE外溢，單核巨噬細胞系在特定環境中也可能有分泌ACE的功能。國內認為胸腔積液中ACE>30U/L，胸腔積液ACE/血清ACE比值大于1，可提示為結核性，若胸腔積液<25U/L，胸腔積液和血清ACE比值小于1則可能為癌性。
（5）淀粉酶（amylase,ANY）：大多數胰腺炎患者可胰腺創傷等所致腹腔積液中，淀粗酶活性可高達血清淀粉酶的數倍至幾十倍，當少當選患者并胸腔積液的時，其淀粉酶活性往往也升高。當食道破裂時唾液經食道穿孔處流進胸腔，此時胸腔積液淀粉酶也升高，動物實驗證明食道穿孔2小時后胸腔積液中淀粉酶就升高，因此檢查胸腔積液中AMY對食道穿也早期診斷也是有價值的。
（6）堿性磷酸酶（alkalinephoephatase,ALP）：大多數小腸扭轉穿孔患者的腹腔穿刺激液中堿性磷酸酶活性升高，約為血清堿性磷酸酶的2倍，發病2-3小時即升高，并隨病情進展而增加，有人認為漿膜表面癌時。癌細胞可釋放堿性磷酸酶，所以胸膜積液ALP/血清ALP比值>1，而其客觀存在癌性胸水基比值則小于1。
8．其它
（1）鐵蛋白（feritin,Ft）：癌性積液中鐵蛋白多大于600μg/L，但有人報告結核性時也升高，因此鐵蛋白對癌性和結核性鑒別缺乏特異性。如果與溶菌酶一起測定則有價值，癌性腹水鐵蛋白明顯升高，腹水Ft/血清Ft>1，而溶菌酶含量不高；結核性者兩者均升高，溶菌酶升高極為明顯。
（2）纖維連結蛋白（fibronectin,FN）：纖維連結蛋白是和種多糖蛋白。有報告癌性腹水FN為173.9±65.9mg/L,非癌性腹水為13.4±6.8mg/L(P<0.001)，認為FN對癌性腹水的診斷價值較大。同時提出腹水FN>75mg/L可高度懷疑癌性腹水，并認為腫瘤細胞可合成分泌FN。
（3）纖維蛋白原降解產物（fibrindegradation products,FDP）：在癌性積液中FDP明顯高于結核性，而結核性又高于肝硬化引起的積液。因此提出積液中FDP≥1000mg/L時，考慮癌性可能性較大。
（4）C反應性蛋白（C-resctive protein,CRP）：CRP為急性時相反應蛋白，可用于漏出液及滲液的鑒別判斷。CRP<10mg/L為漏出液，CRP>10mg/L為滲出液。其敏感性、特異性約為80%左右。
五、顯微鏡檢查
1．細胞計數：細胞計數方法懷腦脊液相同，計數時應把全部有核細胞（包括間皮細胞）都列入細胞計數中。
紅細胞計數對滲出液與漏液的鑒別意義不大。文獻報告惡性腫瘤引起的積液壓中血性者占50-85%。當積液中的紅細胞大于0.1×1012/L時應考慮可能是惡生腫瘤、肺栓塞或創傷所致也要考慮結核病可穿刺損傷的可能。紅細胞增多時不能使用血細胞分析儀計數。因積液中沉渣會引進技術起假性雯加功因纖維蛋白存在而堵塞計數小孔。
白細胞計數對滲出液中和漏出液和鑒別有參考價值。現認為漏出液中的白細胞數常不超過100×106/L，如果超過500×106/L多為滲出液，因為這個界限是人為劃分的，因此各作者劃分界限有所差異。結核性與癌性積液中的白細胞通常超過200×106/L。而化膿性積液時往往1000×106/L。
2．白細胞分類穿棘認應在抽出后立即離心沉淀，用沉淀物涂片經瑞氏染色進行分類。必要時可用細胞玻片離心沉淀儀收集細胞。以提高白細胞分類的準確性。漏出液中細胞較少，以淋巴及間皮細胞為主。滲出液則細胞較多，各種細胞增加的臨床意義如下。
（1）中性分葉核粒細胞增多：常見于化膿性滲出液，細胞總數也常超過1000×106/L。在結核性漿膜腔炎早期的滲出液中，也可見以中性粒細胞增加為主。
（2）淋巴細胞增多：主要提示慢性為癥、如結核、梅毒、腫瘤或結締組織病所致滲出液。有條件者可測定T細胞亞群，一般積液中T淋巴細胞數大于外周血中T細胞。若胸水中見到漿細胞樣淋巴細胞可能是增殖型骨髓瘤。少量漿細胞則無臨床意義。
（3）嗜酸性粒細胞增多：常見于變態反應和寄生蟲所致的滲出液。加外多次反復穿刺刺激、結核性滲出游人的吸收期、人工氣胸、手術后積液、系統性紅斑狼瘡、間皮瘤等積液中嗜酸性粒細胞亦增多。
（4）間皮細胞增多：提示漿膜刺激或受損，該細胞在瑞氏染色后，大小約為15-30μm，圓形、橢圓形或不規則形，核在中心或偏位，多為一個核，也可見兩個或多個核者，均眥色，胞質多呈淡藍色有時有空泡。間皮細胞在滲出液中中退變，使形態不規則，還有幼稚型間皮細胞，染色色搟較粗糙致密，但核仁不易見到，都應注意與癌細胞區別。
（5）其它細胞：炎癥情況下，在大量出現中性粒細胞的同時，常伴有組織細胞出現。紅斑狼瘡細胞可偶見于漿膜腔積液中。在陳早性出血的積液中可見到含鐵的血黃色細胞。
3．結晶：膽固醇結晶呈無色透明，缺陷角四方形板狀，可見于陳舊的性胸水中脂
肪性及膽固醇性胸膜炎的胸炎中，漿膜腔出血后可見到含鐵血黃素顆粒。偶見夏科-萊登結晶。
4．寄生蟲檢驗：可將乳糜樣漿膜腔積液離心沉淀后，將沉淀物倒在玻片上檢查有無微絲蚴。包蟲病中層得胸水可以檢查出棘球蚴的頭節和小鉤。阿米巴病的積液中可以找到阿米巴滋養體。
5．細胞學檢查：懷疑惡性腫瘤時可用細胞玻片離心沉淀儀收集積液中細胞，作巴氏或H-E染色，如見有多量形態不規則，細胞胞體大小不等，核偏大并可見核仁及胞質受色較深的細胞應高度重視認真鑒別。必要時用多克隆或單克隆抗體作免疫組織化學檢查，詳見脫落細胞檢查有關章節。
6．染色體檢查：這是診斷惡性腫瘤有效檢查方法之一，陽性率可達75%左右。染色體分析多數為非整倍體，以超過2倍體及多倍體為主。常伴有特殊形態的染色體，如巨大染色體、微小染色體、有時有染色體斷裂、移位、鑲嵌現象。