討論
IAS患者會表現為罕見的高胰島素性低血糖癥。自1970年Hirata等人報告第一病例至今，目前全球已報告了約380多例IAS病例，其中90%發生在日本患者中。IAS的發生通常與HLADRB1*0406和HLA-DQA1*0301/HLA-DQB1*0302單倍型基因、漿細胞失調、自身免疫性疾病（如系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎或Graves病）、酒精性肝病以及巰基類藥物（表2）的使用有關。巰基類藥物引起的IAS通常在藥物暴露后的幾周內發生，除外本病例，還有3例病例報告報告了因使用氯吡格雷導致IAS，患者年齡均較大（72歲、79歲和84歲），這些患者每天服用75mg氯吡格雷至少3周。
表2 與IAS相關的藥物
IAS的診斷主要包括以下4點：1）未使用外源性胰島素和降血糖藥物而反復出現自發性低血糖；2）血液中免疫活性胰島素和/或C肽水平升高（需要注意的是IAS可導致胰島素的放射免疫法測定呈假陰性表現）；3）胰島素自身免疫性抗體（IAA）滴度明顯升高；4）排除其他原因導致的低血糖。
藥物引起的IAS通常在停藥后3-6個月內緩解，80%的非藥物引起的IAS在3個月左右緩解。治療方案應根據病情的嚴重程度和預期的自然病史進行調整，治療目標主要是消除胰島素自身抗體，糾正并預防低血糖的發生。IAS患者應進食低碳水化合物飲食（避免餐后高血糖刺激胰島素的分泌），并且采取少食多餐的模式以避免低血糖的發作。此外，二氮嗪或奧曲肽可輔助用于減少胰島素釋放。
在嚴重病例中，大劑量潑尼松龍或利妥昔單抗被證明是有效的治療手段，但臨床起效一般需要3個月。血漿置換是一種有創但有效的治療方式，起效相對較快，可考慮用于難治性低血糖患者。在本病例中，考慮到患者對大劑量靜脈輸注葡萄糖表現出長期依賴性，因此采取了血漿置換療法。
本文小結
IAS被列為繼胰島素瘤和胰腺外巨大腫瘤之后引起自發性低血糖的第三大原因，容易被漏診和誤診。化學結構或活性代謝產物中含有巰基的藥物（甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶、卡比馬唑、卡托普利、地爾卓硫、氯吡格雷等）是導致IAS發病的主要誘因之一。本文分享了一例因使用氯吡格雷誘發的嚴重IAS病例，雖然此類藥物誘發IAS副作用較為罕見，但考慮到到氯吡格雷在臨床應用的廣泛性，提醒廣大醫生引起重視。