甲狀腺疾病實驗室診斷

一、血清甲狀腺激素測定（TT4、TT3、FT4、FT3）

       甲狀腺素（T4）全部由甲狀腺分泌，而三碘甲腺原氨酸（T3）僅有20%直接來自甲狀腺，其余約80%在外周組織中由T4經脫碘代謝轉化而來。T3是甲狀腺激素在組織實現生物作用的活性形式。

       正常情況下，循環中T4約99.98%與特異的血漿蛋白相結合，包括甲狀腺素結合球蛋白（TBG）（占60-75%）、甲狀腺素結合前白蛋白（TBPA）（占15-30%）以及白蛋白（ALB）（占10%）。循環中T4僅有0.02%為游離狀態（FT4）；循環中T3的99.7%特異性與TBG結合，約0.3%為游離狀態(FT3)。結合型甲狀腺激素是激素的貯存和運輸形式；游離型甲狀腺激素則是甲狀腺激素的活性部分，直接反映甲狀腺的功能狀態，不受血清TBG濃度變化的影響。結合型與游離型之和為總T4（TT4）、總T3（TT3）。

       正常成人血清TT4水平為64-154nmol/L（5-12μg/dL），TT3為1.2-2.9nmol/L（80-190ng/dL），不同實驗室及試劑盒略有差異。目前多采用競爭免疫測定法，趨勢為非核素標記（標記物為酶、熒光或化學發光物質）替代放射性核素標記。

       正常成人血清FT4為9-25pmol/L（0.7-1.9μg/dL），FT3為2.1-5.4pmol/L（0.14～0.35μg/dL），不同方法及實驗室測定結果差異較大。將游離型激素與結合型激素進行物理分離（半透膜等滲透析、超濾、柱層析等）后行高敏感免疫測定被認為是本測定的金標準，但技術復雜，測定成本昂貴，不能在臨床普遍使用。目前大多數臨床實驗室測定FT4和FT3所采用的方法并非直接測定游離激素，其測定結果在某種程度上仍受甲狀腺激素結合蛋白濃度的影響，所以稱之為“游離激素估計值（Free Hormone Estimate）”。

       血清TT4、TT3測定是反映甲狀腺功能狀態最佳指標，它們在甲狀腺功能亢進癥（甲亢）時增高，甲狀腺功能減退癥（甲減）時降低。一般而言，二者呈平行變化。但是在甲亢時，血清TT3增高常較TT4增高出現更早，對輕型甲亢、早期甲亢及甲亢治療后復發的診斷更為敏感，T3型甲亢的診斷主要依賴于血清TT3測定，TT4可以不增高。而在甲減時，通常TT4降低更明顯，早期TT3水平可以正常；而且，許多嚴重的全身性疾病可有TT3降低（甲狀腺功能正常的病態綜合征，ESS）。因此TT4在甲減診斷中起關鍵作用。如上所述，凡是能引起血清TBG水平變化的因素均可影響TT4、TT3的測定結果，尤其對TT4的影響較大，如妊娠、病毒性肝炎、遺傳性TBG增多癥和某些藥物（雌激素、口服避孕藥、三苯氧胺等）可使TBG增高而導致TT4和TT3測定結果假性增高；低蛋白血癥、遺傳性TBG缺乏癥和多種藥物（雄激素、糖皮質激素、生長激素等）則可降低TBG，使TT4和TT3測定結果出現假性降低。有上述情況時應測定游離甲狀腺激素。

       理論上講，血清FT4和FT3測定不受TBG濃度變化影響，較TT4、TT3測定有更好的敏感性和特異性。但因血中FT4、FT3含量甚微，測定方法學上許多問題尚待解決，測定結果的穩定性不如TT4、TT3。此外，目前臨床應用的任何一種檢測方法都尚不能直接測定真正的游離激素。血清TBG明顯異常、家族性異常白蛋白血癥、內源性T4抗體及某些非甲狀腺疾病（如腎功能衰竭）均可影響FT4測定。藥物影響也應予注意，如胺碘酮、肝素等可使血清FT4增高；苯妥英鈉、利福平等可加速T4在肝臟代謝，使FT4降低。所以，TT4、TT3的測定仍然是判斷甲狀腺功能的主要指標。 
二、血清促甲狀腺激素（TSH）測定

       血清TSH測定方法已經經歷了四個階段的改進。第一代TSH測定，主要采用放射免疫測定（RIA）技術，靈敏度較差（1-2mU/L），下限值為0mU/L，可以診斷原發性甲減，但無法診斷甲亢；第二代TSH測定以免疫放射法（IRMA）為代表，敏感性和特異性明顯提高，靈敏度達0.1-0.2mU/L，稱為敏感TSH（sensitive TSH，sTSH）測定，其正常值范圍為0.3-4.5mU/L。該方法已經能夠診斷甲亢；第三代TSH測定以免疫化學發光法（ICMA）為代表，靈敏度為0.01-0.02mU/L；第四代TSH測定以時間分辨免疫熒光法（TRIFA）為代表，靈敏度可達0.001mU/L。第三、四代TSH測定方法稱為超敏感TSH（ultrasensitive TSH，uTSH）測定。

TSH的正常值參考范圍為0.3-5.0mU/L，轉換為對數后呈正態分布。近年來發現，如果嚴格篩選的甲狀腺功能正常志愿者，TSH正常值參考范圍在0.4和2.5mU/L之間，故許多專家建議將血清TSH上限降低到2.5mU/L，但是內分泌學界尚未對這個觀點達成共識。我國學者通過大樣本、前瞻性研究發現，1.0-1.9mU/L是TSH的最安全范圍。隨訪這個范圍內的人群5年，發生甲亢和甲減的機率較這個范圍之外的人群顯著降低。

TSH測定的臨床應用：①診斷甲亢和甲減，sTSH是首選指標；②診斷亞臨床甲狀腺功能異常（亞臨床甲亢和亞臨床甲減）；③監測原發性甲減L-T4替代治療，TSH目標值設定為0.2-2.0mU/L。老年人適當提高，建議為0.5-3.0 mU/L；④監測分化型甲狀腺癌（DTC）L-T4抑制治療，抑制腫瘤復發的TSH目標值，低危患者為0.1-0.5mU/L，高危患者<0.1mU/L（低、高危患者定義見甲狀腺癌診治指南）；⑤對甲狀腺功能正常的病態綜合征（Euthyroid Sick Syndrome，ESS），建議采用較寬的TSH參考范圍(0.02-10mU/L)，并聯合應用FT4/TT4測定。這些患者TSH水平在疾病的急性期通常暫時低于正常，恢復期反跳至輕度增高值。TSH輕度增高（-20mU/L）通常不影響預后，可于出院后2-3個月復查評價；⑥中樞性（包括垂體性和下丘腦性）甲減的診斷，原發性甲減當FT4低于正常時，血清TSH值應大于10mU/L。若此時TSH正常或輕度增高，應疑似中樞性甲減（見甲減章節）；⑦不適當TSH分泌綜合征（垂體TSH瘤和甲狀腺激素抵抗綜合征）的診斷，甲狀腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考慮本病，但首先要排除結合蛋白異常和測定技術問題。