痰液細菌學檢驗的標準化操作程序（二）

2.6 細菌鑒定：

在痰標本的直接涂片鏡檢結果的指導下進行分離鑒定：根據痰液涂片直接鏡檢結果中被炎性包裹及膿細胞吞噬的細菌的革蘭染色后的形態特征為指引，閱讀平皿中菌落形態并作菌落細菌的革蘭染色，選擇與鏡檢結果一致的細菌（該步驟應該在經驗豐富的高資歷微生物檢驗老師的帶領下進行），必要時進行純培養，再根據該細菌在各種不同培養基上的生長情況及相應菌落特征進行初步鑒定和分群，隨后在細菌革蘭氏染色鏡檢特點、觸酶、氧化酶等簡單試驗的進一步鑒定和分群到相關的科或屬后采用相應的編碼鑒定系統鑒定手工或自動化鑒定，對溶血性鏈球菌及肺炎鏈球菌在生化反應的同時采用乳膠試劑作為補充。為了縮短鑒定時間還可采用具有培養鑒定一體化作用的多功能培養基[14、16]配合快速酶法編碼鑒定系統進行鑒定。

2.7 藥敏試驗：

按CLSI相關規定[18~19]進行藥敏試驗。尚可采用特殊的藥敏試驗觀察計算方法（如自動化儀器采用的光電濁度速率法、熒光速率法等）縮短藥敏時間。也可按文獻提供的方法，及時向臨床提供一份快速的初步報告。

2.8 結果報告：

常規痰培養報告應包括完整的病人信息、臨床診斷、抗生素使用情況（由臨床醫生在申請單上注明）、未染色標本直接涂片結果（有無膿細胞、膿細胞數量、上皮細胞數量、二者比例、有無真菌孢子／菌絲、有無寄生蟲等）、Gram染色鏡檢結果（包括膿細胞數量、上皮細胞與胞外正常菌群數量與污染程度、膿細胞胞內吞噬細菌／真菌孢子的情況，炎性包裹物內細菌和真菌的存在情況、膿細胞和炎性包裹物內的細菌／真菌的染色特征、形態特征和排列特征）、所分離細菌的鑒定結果、耐藥監測結果、一般藥敏結果、該檢驗結果與臨床診斷和治療相關性的評述和建議。

2.9 質量控制：

為保證細菌學檢驗結果的快速準確和臨床符合率，應對全過程進行嚴格的質量控制。痰標本細菌學檢驗質量控制包括二大部分：

2.9.1 標本的質量控制：主要包括向臨床醫護人員講授痰標本的正確性的采集方法、送檢時限和注意事項，不定時的到臨床調查標準化采集的執行情況，定期反饋統計信息；堅持對所送標本進行外觀和鏡下的初篩；堅持標本的直接涂片鏡檢（包括不染色標本的高倍/低倍鏡濕片鏡檢、10%KOH透明后鏡檢、革蘭染色后的油鏡鏡檢）。

2.9.2 檢驗過程的質量控制，這部分又包括了以下方面和步驟：

2.9.2.1 培養基質量控制：主要是各種首代分離培養基的效果控制：包括不同培養基配制過程的標準化、質控菌株生長情況控制（應包括GI指數測定、菌落特征典型程度、而選擇性培養基還應監控抑菌選擇效果、菌落顯色培養基還應觀察菌落顯色是否靈敏和鮮明），以及培養基從臨床標本中分離出目的菌能力的測定。

2.9.2.2 鑒定水平質量控制：主要是采用典型質控菌株對生化反應培養基、鑒定卡和微量生化管等試劑進行定期測試：測試項目：典型陰陽性反應、靈敏度、鑒定符合率和重復性。另外還應對技術人員的技術水平的進行不間斷的再培訓和不定期測試。

2.9.2.3 藥敏試驗質量控制：包括對MH培養基、藥敏紙片或MIC卡的質量控制，方法參照CLSI相關規定。對于MRS、ESBL、HLAR、AMPC、金屬β-內酰胺酶等特殊耐藥表型應堅持在18小時觀察后繼續培養至24小時或48小時（MRS）后復查一次。另外，在藥敏試驗的同時還應用接種環挑取一環菌液作劃線接種，可對所配菌液進行純培養的驗證，并可同時監控菌液濃度。

2.9.2.4 采用全程質控觀點對標本進行控制：采用標本直接涂片鏡檢結果推斷病原菌，指導分離鑒定方向；采用細菌培養特征（營養要求高低、不同選擇選擇性培養基生長情況及菌落特征）指導鑒定及對鑒定結果進行核查；采用鑒定結果對藥敏結果進行控制或采用藥敏的特殊譜型對鑒定結果進行控制（即利用已知菌對某種藥物的天然耐藥或天然敏感特征）[21-22]；采用對臨床病歷的抽樣調查觀察臨床治療效果，借以反饋檢驗結果與臨床的符合率。

3 參考文獻
3.1  過祥豹. 微生物學快速診斷法. 徐秀華主編. 臨床醫院感染.長沙：湖南科學技術出版社，1998.403-413. 
3.2  Karen C. Carroll. Laboratory Diagnosis of Lower Respiratory Tract Infections: Controversy and Conundrums .J Clin microbial, 2002,40(9):3115-3120.
3.3 過祥豹.原始標本涂片檢查對微生物檢驗全過程的導航作用.臨床檢驗雜志.2002,20:25-28.
3.4  盧先雷,喻華.改良血瓊脂的評價與應用.四川衛生管理干部學院學報,2003,22(3):7-8.
3.5  Caroline Mohr O'Hara, and J. Michael Miller.Evaluation of the MicroScan Rapid Neg ID3 Panel for Identification of Enterobacteriaceae and Some Common Gram-Negative Nonfermenters.J. Clin. Microbiol，October 2000， 38: 3577-3580. 
3.6  Caroline M. O'Hara, and J. Michael Miller.Ability of the MicroScan Rapid Gram-Negative ID Type 3 Panel To Identify Nonenteric Glucose-Fermenting and Nonfermenting Gram-Negative Bacilli.J. Clin. Microbiol，October 2002， 40: 3750-3752. 
3.7  Caroline M. O'Hara, and J. Michael Miller.Evaluation of the Vitek 2 ID-GNB Assay for Identification of Members of the Family Enterobacteriaceae and Other Nonenteric Gram-Negative Bacilli and Comparison with the Vitek GNI+ Card.J. Clin. Microbiol，May 2003， 41: 2096-2101. 
3.8  Ling Ling Sung, Dine Ie Yang, Chia Chien Hung, and Hsin Tsung Ho .Evaluation of autoSCAN-W/A and the Vitek GNI+ AutoMicrobic System for Identification of Non-Glucose-Fermenting Gram-Negative Bacilli .J. Clin. Microbiol，March 2000， 38: 1127-1130. 
3.9  JL Staneck, LS Weckbach, RC Tilton, RJ Zabransky, L Bayola-Mueller, CM O'Hara, and JM Miller.       Collaborative evaluation of the Radiometer Sensititre AP80 for identification of gram-negative bacilli.J. Clin. Microbiol，May 1993， 31: 1179-1184. 
3.10  TT Kitch, MR Jacobs, and PC Appelbaum .Evaluation of RapID onE system for identification of 379 strains in the family Enterobacteriaceae and oxidase-negative, gram-negative nonfermenters.J. Clin. Microbiol，April 1994， 32: 931-934. 
3.11  Paul P. Bourbeau, and Barbara J. Heiter.Comparison of Vitek GNI and GNI+ Cards for Identification of Gram-Negative Bacteria.J. Clin. Microbiol，September 1998，36: 2775-2777. 
3.12  CM O'Hara, FC Tenover, and JM Miller.Parallel comparison of accuracy of API 20E, Vitek GNI, MicroScan Walk/Away Rapid ID, and Becton Dickinson Cobas Micro ID-E/NF for identification of members of the family Enterobacteriaceae and common gram-negative, non-glucose-fermenting bacilli .J. Clin. Microbiol，Dec 1993， 31: 3165-3169. 
3.13  S Bascomb, SL Abbott, JD Bobolis, DA Bruckner, SJ Connell, SK Cullen, M Daugherty, D Glenn, JM Janda, SJ Lentsch, D Lindquist, PB Mayhew, DM Nothaft, JR Skinner, GB Williams, J Wong, and BL Zimmer.Multicenter evaluation of the MicroScan Rapid Gram-Negative Identification Type 3 Panel.J. Clin. Microbiol， Oct 1997，35: 2531-2536.
3.14  盧先雷,潘露,羅宇鵬等. 超聲波輔助快速酶法革蘭陰性桿菌鑒定系統的研制.四川醫學,2005,26(10):1068-1071.
3.15  衛生部醫政司.全國臨床檢驗操作規程 （第2版）. 南京：東南大學出版社，1997.
3.16  盧先雷,喻華.革蘭陰性桿菌分科瓊脂的分科鑒定效果評價.全國檢驗醫學細菌鑒定和藥敏試驗學術研討會論文集,2002:158.
3.17  盧先雷,喻華.一種新型嗜血桿菌分離培養基的評價與應用.中華檢驗醫學雜志,2003,26(10):619.
3.18 CLSI: Performance Standard for Antimicrobiol Disk Susceptibility Testing [s] .2006,26(3):M100-S16.
3.19 CLSI: performance Standard for Antimicrobiol Disk Susceptibility Testing [s].2007,27(1):M100-S17.
3.20  盧先雷. 一種縮短藥敏試驗判讀時間的方法初探. 中華醫學網絡雜志,2006,3(5).
3.21  張軍民. 抗生素敏感性與菌種鑒定.臨床檢驗雜志.1999,17(6):325-326.
3.22   馬越,李景云,金少鴻.細菌耐藥性監測分析中應注意的問題. 中國抗生素雜志,2005, 30(12):762-769.