2020年真實世界證據用例會有哪些新發展、新趨勢？醫藥行業應該如何應對？
對于面向未來、志在生物醫藥行業有所作為者來講，在瞬息萬變的環境中，了解和預測影響醫療保健決策發展趨勢至關重要。日前，Syneos Health？ Insights Hub發布了《2020年醫療保健行業趨勢》報告。該報告匯集了數百位工作在生物醫藥行業一線的專家的觀點。我們將分篇介紹報告中詳細闡述的2020年醫療保健行業發展趨勢。
在即將到來的2020年，了解人們在紛繁復雜的真實世界中對治療藥物的響應至關重要。從構建組織對真實世界證據（real world evidence，RWE）的深入了解，到學習將數據注入臨床試驗設計的新方法，醫藥行業領跑者，正在幫助其團隊超越監管要求和支付方的預期，繼續展示、證明行業的影響力。
這些新領域，沒有商量余地
在過去幾年中，在很大程度上，醫藥公司已經看到了RWE為患者和利益攸關方創造的穩定價值。大多數醫藥行業領跑者認為，這是獲得和采用新治療藥物的關鍵成功因素。越來越多的醫療保健決策者認識到，不論是支付方、醫療服務提供方、患者權益團體、臨床指南制定者，還是監管機構，無一例外，除了考量傳統的安全性和有效性措施外，還需要考量基于結局數據的RWE。
全面的組織變革，仍然是醫藥行業面臨的最大的挑戰。領跑者們正在努力，讓相關公司中的每一份子，就RWE形成共識。這一根本問題，如果處理不好，會有礙于公司制定強有力的RWE研究議程，破壞組織內推進的能力，進而嚴重阻礙成功推出新療法的努力。
一旦克服上述挑戰，相關公司就會開始看到下一個關鍵轉變：時機。為了獲得極具選擇性的處方集，在1期臨床就開始真實世界數據采集，變得更加重要。2020年，支付方對集成數據的期望，比以往任何時候都高。醫藥公司正在深入了解數據采集的新方法，以及新的圍繞RWE的監管護欄（regulatory guardrail）。例如，2008年，FDA實現了與基于人群的決策者共享批準前數據，但并非所有組織，都學會了如何將這些數據集成到自己的內部指南與系統中。除了臨床試驗之外，支付方還實施了需要克服的更為嚴格的證據要求，例如有條件報銷等限制。
因此，在2020年，圍繞真實世界證據，在整個組織內深入了解，將成為醫藥行業的優先事項。
參與臨床試驗的患者更少
合成臨床試驗（synthetic clinical trial），被認為屬于現代的回顧性研究；合成臨床試驗的發展，為實現參與臨床試驗的患者更少，提供了更多可能。
從電子病歷（HER）到數據集成商，再到授權患者采集自己的數據，去身份標識的（de-identified）患者數據數量出現激增。除了去身份標識患者數據之外，還有來自于大型臨床試驗的所有未使用的詳細匯總數據。在新的十年中，為了充分運用這些數據，創新者越來越多地開展合成臨床試驗。利用現有數據來采集RWE的合成臨床試驗，可以被視為需要參與患者更少的臨床試驗。
目前，合成臨床試驗傾向于以臨床試驗臂的形式，作為大型臨床試驗方案的一部分，即為采取子項目研究的形式。例如，對血壓的廣泛研究，可能會受益于針對不同人種的子研究。這是一種相對簡單的數據分類。但是，合成臨床試驗，越來越多地通過數據告訴大家，起點究竟在哪里。行業可以通過分析合成臨床試驗數據，認定治療效果最佳的患者隊列，從而取代仔細探尋有關人種的數據的方法。這些數據，通常與其它數據集結合使用，可以指向新信號，包括新的適應癥。對于一些輕管線項目（light pipelines），醫藥行業的領跑者們會發問：治療藥物還能帶來其它什么樣的影響力？
一旦確定并認可這些信號，相關的醫藥公司，就有可能只需開展規模極小的設立對照的臨床試驗，而不用開展全面的臨床研究。有了正確的數據，即便無法直接得出結果，創新者也可以非常接近結果。
大約兩年前，當醫藥行業首次進入這一研究領域時，利用合成數據作為安慰劑對照臂。相關的合成數據，用于代表采用標準的治療照護的患者，要求該研究僅招募通常情況下一半數目的患者，作為受試臂。
展望未來，富有價值的數據是關鍵。英國的國民醫療服務體系（National Health Service，NHS），被認為是這一競賽的重要支撐之一。一些全球最大的醫藥公司和科技企業家，非常看重NHS所覆蓋的大約6，500萬名患者整個生命歷程的數據的巨大潛力。這些可以發現指向新療法的信號，有助于及早發現疾病的新療法，以及最適合于臨床研究的患者基本資料。在NHS尋求新的醫療保健希望和新的財務支持的同時，谷歌、拜耳（Bayer）和羅氏（Roche）等公司，都希望進入數據共享市場。這個數據共享市場的價值，預期很快會達到每年100億美元之巨。
單臂RWE試驗興起
《21世紀治愈法案》（The 21st Century Cures Act）的實施，允許更多的領跑者開發沒有設立安慰劑對照的證據。借助于適應性試驗，醫藥行業能夠更頻繁地查看數據，確定在什么情況下，產品或給藥不能以最佳方式起作用，改善針對相關的參與者做出變化的能力。簡單來講，適應性臨床試驗，允許團隊使用預定的規則，調整、修改試驗過程。采取這種方法，可以幫助研究人員對患者采用較少干預，節省時間，提高試驗結果的相關性，有效地降低完成研究所需的資源。
直到最近，幾乎所有的臨床試驗，都遵循下圖所示相同的序貫方法：
如果相關數據滿足原始設計中的終點，就意味著好消息，試驗會被認為獲得成功。但是，前期設計往往存在問題：例如，給藥可以是A、B或C的情況，適應性設計，使創新者能夠引入這些假設，并實時跟蹤結果。當一個選項成為先導時，臨床試驗往往側重于對設立安慰劑對照的試驗結果的確認。
減少臨床試驗場所的介入，是虛擬試驗的要點之一。但虛擬臨床試驗，并不是以非此即彼的形式存在，而是以“你中有我，我中有你”的類似頻譜的形式：存在完全虛擬的試驗，同時也存在混合臨床試驗方法。
除了傳統的數據分析，一些適應性設計，還利用集中統計分析的方式，來識別確定可能以患者內部誤差，以及患者間誤差這兩種方式扭曲的數據異常。大多數電子數據采集是正確的，但是，一旦電子數據采集發生差錯，就會對研究速度和成功與否產生重大影響。集中監控小組使用實時數據，通過模式法、標出差錯，以及擺脫對預定義數據檢查的依賴，去發現、認定異常值。借助于統計監測、可視化，以及患者基本資料（patient profiles），有助于發現之前沒有發現的數據質量問題。
2020年，如何應對真實世界研究進展
新常態：加強對RWE的認識
很多公司現在才意識到，即將到來或業已到來的新常態。在這樣的新常態下，商業成功取決于對RWE的支持。行業必須提高對RWE的認識，真正認識到RWE對個體和整個臨床開發和商業化過程都很重要。
確定自適應機會
2020年，業界會在發展計劃中，評估應用適應性考量的機會。業界有必要通過周密的規劃，以及通過RWD獲得的深入的流行病學知識，加強2-3期臨床試驗的無縫設計，新的生物標志物信號，以及更為復雜的中期分析調整技術。
嘗試新設計
患者更少的臨床試驗和單臂設計，使用RWD識別、確定外部對照，能夠使試驗更高效、更有價值，潛力可觀。以更具創造性的方式，擴展RWD的運用，支持證據生成和加速藥物開發，成為2020年的優先事項。