第七章 膽堿受體阻斷藥
第一節M膽堿受體阻斷藥
一、 阿托品和阿托品類生物堿
阿托品
【藥理作用與機制】阿托品（atropine）作用機制為競爭性拮抗M膽堿受體。大劑量時對神經節的N受體也有阻斷作用。
1.腺體 阿托品通過M膽堿受體的阻斷作用抑制腺體的分泌。其對不同腺體的抑制作用強度不同，唾液腺與汗腺對其最敏感。其次為淚腺及呼吸道腺體。較大劑量也減少胃液分泌。阿托品對胰腺液、腸液分泌基本無作用。
2.眼
(1)擴瞳：由于阿托品可阻斷虹膜括約肌的M膽堿受體，故使去甲腎上腺素能神經支配的瞳孔開大肌功能占優勢，使瞳孔擴大。
（2）眼內壓升高：由于瞳孔擴大，使虹膜退向外緣，因而前房角間隙變窄，阻礙房水回流人鞏膜靜脈竇，造成眼內壓升高。故青光眼患者禁用。
（3）調節麻痹：阿托品能使睫狀肌松弛而退向外緣，從而使懸韌帶拉緊，晶狀體變為扁平，其折光度降低，只適合看遠物，而不能將近物清晰地成像于視網膜上。造成看近物模糊不清，即為調節麻痹。
3.平滑肌 阿托品對多種內臟平滑肌具松弛作用，它可抑制胃腸道平滑肌痙攣，降低蠕動的幅度和頻率，從而緩解胃腸絞痛，尤其對過度活動或痙攣的平滑肌作用更為顯著。阿托品可降低尿道和膀胱逼尿肌的張力和收縮幅度；但對膽管、輸尿管和支氣管的解痙作用較弱。阿托品對胃腸括約肌作用常取決于括約肌的機能狀態，如當胃幽門括約肌痙攣時，阿托品具有一定松弛作用，但作用常較弱或不恒定。阿托品對子宮平滑肌作用較弱。
4.心臟
（1）心率：治療量的阿托品（0.4～0.6mg）在部分病人常可見心率短暫性輕度減慢，可能是由于它阻斷了副交感神經節后纖維上的M1膽堿受體（即為突觸前膜M1受體），從而減弱突觸中ACh對遞質釋放的抑制作用所致。較大劑量阿托品，由于竇房結M2受體被阻斷，解除了迷走神經對心臟抑制作用，可引起心率加快。
（2）房室傳導：阿托品可拮抗迷走神經過度興奮所致的房室傳導阻滯和心律失常。
5.血管與血壓 治療量阿托品對血管活性與血壓無顯著影響。大劑量的阿托品可引起皮膚血管舒張，出現潮紅、溫熱等癥狀。舒血管作用機制未明，但與其抗M膽堿作用無關，可能是機體對阿托品引起的體溫升高后的代償性散熱反應，也可能是阿托品的直接舒血管作用所致。
6.中樞神經系統 較大劑量（1～2mg）可輕度興奮延腦和大腦，5mg時中樞興奮明顯加強，中毒劑量（10mg以上）可見明顯中樞癥狀。
［體內過程］
【臨床應用］
1.解除平滑肌痙攣 適用于各種內臟絞痛，對胃腸絞痛、膀胱刺激癥狀如尿頻、尿急等療效較好，但對膽絞痛或腎絞痛療效較差，常需與阿片類鎮痛藥合用。
2.制止腺體分泌 用于全身麻醉前給藥。也可用于嚴重的盜汗及流涎癥。
3.眼科
（1）虹膜睫狀體炎
（2）驗光配眼鏡：阿托品具有調節麻痹作用，此時由于晶狀體固定，可準確測定晶狀體的屈光度。但阿托品作用持續時間較長，其調節麻痹作用可維持2～3天，故現已少用。只有兒童驗光時用，因兒童的睫狀肌調節機能較強，須用阿托品發揮其充分的調節麻痹作用。
4.緩慢型心律失常 阿托品可用于治療迷走神經過度興奮所致竇房阻滯、房室阻滯等緩慢型心律失常。
5.抗休克 對暴發型流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、中毒性肺炎等所致的感染性體克患者，可用大劑量阿托品治療，能解除血管痙攣，舒張外周血管，改善微循環。但對休克伴有高熱或心率過快者，不用阿托品。
【不良反應與注意事項】阿托品作用廣泛，臨床上應用其中一種作用時，其他的作用則成為副作用。常見不良反應有口干、視力模糊、心率加快、瞳孔擴大及皮膚潮紅等。但隨著劑量增大，其不良反應可逐漸加重，甚至出現明顯中樞中毒癥狀。此外，誤服過量的顛茄果、曼陀羅果、洋金花或莨菪根莖等也可出現中毒癥狀。阿托品的最低致死量成人為80～130mg，兒童約為10mg。 阿托品中毒解救主要為對癥治療，并可用毒扁豆堿等解救。
【禁忌證］青光眼及前列腺肥大等。
東莨菪堿
東莨菪堿（Scopolamine）在治療劑量時即可引起中樞神經系統抑制，表現為困倦、遺忘、疲乏、少夢、快動眼睡眠（REM）相縮短等。東莨菪堿主要用于麻醉前給藥，尚可用于暈動病、帕金森病的治療。我國用于中藥麻醉的主藥洋金花，其主要成分即為東莨菪堿，因此可用東莨菪堿來代替洋金花進行中藥麻醉。東莨菪堿外周作用與阿托品相似，僅在作用強度上略有差異。禁忌證同阿托品。
山莨菪堿
山莨菪堿（anisodamine，654－2）具有與阿托品類似的藥理作用，但其對血管平滑肌和內臟平滑肌的解痙作用選擇性較高。主要用于感染性休克，也可用于內臟絞痛，如胃腸平滑肌痙攣、膽道疼痛等。不良反應和禁忌證與阿托品相似，但毒性較低。
二、阿托品的合成代用品
（一）合成擴瞳藥后馬托品、托吡卡胺、環噴托酯、尤卡托品等，與阿托品比較，其擴瞳作用維持時間明顯縮短，故適合于一般的眼科檢查。
（二）合成解痙藥
1.季銨類解痙藥 溴丙胺太林（普魯本辛）
2.叔胺類解痙藥 貝那替秦（胃復康）
（三）選擇性M1受體阻斷藥 哌侖西平
第二節 膽堿受體阻斷藥（Ⅱ）——N膽堿受體阻斷藥
一、 NN受體阻斷藥（神經節阻斷藥）
美加明、咪噻吩：過去曾用于高血壓的治療，但因降壓過于劇烈，且不良反應較多，如體位性低血壓、口干、便秘、視力模糊等，故已少用。
第三節 NM受體阻斷藥（骨骼肌松弛藥）
一、除極化型肌松藥
琥珀膽堿
[藥理作用] 激動NM受體，先出現短暫的肌束震顫，很快轉為松弛，2min達高峰，4-5min后肌松作用消失。
[臨床應用] 1、麻醉輔助用藥 2、氣管內插管、氣管鏡、食管鏡檢查等短時操作。
[不良反應] 1、呼吸肌麻痹 不能用新斯的明解救。
2、肌束震顫
3、眼內壓升高
4、血鉀升高
5、遺傳性假性膽堿酯酶活性低的特異質病人及有機磷中毒患者對其高度敏感。
6、氨基苷類抗生素和多肽類抗生素與其有協同作用。
二、非除極化型肌松藥
筒箭毒堿
[藥理作用] 阻斷NM受體，使骨骼肌松弛，作用維持時間較琥珀膽堿長。
[臨床應用] 麻醉輔助用藥
[不良反應] 1、呼吸肌麻痹 可用新斯的明解救。
2、重癥肌無力患者慎用。
3、吸入性麻醉藥如乙醚、氟烷等與之有協同作用。