精準醫療距離臨床應用還有多遠

　　 精準醫療正伴隨著美、中、英各國的精準醫療計劃，招徠各路資本競逐。這種基于一個人的基因、生活方式和環境所單獨制定醫療方案的技術，如果成功發展下去，醫生們便可有望根據患者的基因組和生理機能，選擇對其病癥最有效的治療。

　　火石創造的數據顯示，截止到目前，中國精準醫療的公司已經有854家，這還不包括正在大學和研究所的實驗室中醞釀的項目。紅杉資本、匯橋資本、弘暉資本，這些創投圈著名的投資機構，都在加大精準醫療產業鏈的布局，整個產業鏈從液體活檢、基因編輯、到基因大數據、以及免疫細胞治療無所不包，行業火爆程度可見一斑。

　　盡管如此，這場聲稱將帶來新技術革命的醫療科技創新，距離臨床應用還有很長的一段路要走。福建腫瘤醫院院長應敏剛就在近期的一場精準醫療未來論壇上提到，真正能夠用精準醫療的研究成果在臨床應用中可以治療的疾病并不多。類似基因測序、關鍵基因篩查、個性化用藥等基礎與臨床結合的新理念在臨床中還未能得到廣泛應用，手術、化療依然是主流。

　　火爆的資本市場

　　眼下，許多投資機構都對藥明康德、華大、燃石這樣的基因診斷公司十分看好，對它們進行了投資，比如紅杉資本。在他們看來，不一定只有技術創新是唯一的投資標準，國內精準醫療的公司如果落地能力強，在政府關系、商業渠道、患者教育等方面有足夠的能力，一樣可以成為行業里面領軍的企業。除了基因檢測，在精準治療方面，紅杉也投資了貝達藥業。

　　現在的情況是，像紅杉這樣的投資機構在國內外都有投資，他們對中國企業的要求往往是技術和商業能力、政府關系并重，而在海外則只投資技術領先的資產。

　　華大基因（BGI）是一家引領中國乃至全球的基因測序公司。六年前，這家位于深圳的公司剛采購了128臺全世界最快的基因測序儀，據稱擁有全世界DNA解碼能力的一半以上。但隨著主力人才科學家王俊在去年7月離職，購置的機器已經過時，自己開發自己的工業級全基因組測序儀也在去年十一月遇到了障礙。華大基因也不得不花費更多的成分尋找下一代的測序儀器。

　　基因測序是精準醫療的重要組成部分，是實現精準診斷的一環，測序公司的目標就是把豐富的基因組數據轉化成醫療優勢。但中國的基因測序現在還停留在提供測序服務，或提供數據分析報告的階段。上游的機器制造被illumina、LifeTech等歐美龍頭壟斷，其中illumina這家全球最大的上游基因測序儀制造商，占據全球71%的市場。目前基因測序設備和耗材是產業鏈上利潤最豐厚的一環，毛利率為70%。

　　中國的基因檢測公司，如迪安診斷、達安基因、貝瑞和康，耗材基本都采購自這些龍頭企業。由于技術并不具有高門檻，毛利率只得30-40%左右。且當前除了產前篩檢，其他市場規模都很小，處于摸索階段。而后期隨著搭建醫院渠道導致的銷售成本增加，以及支付方報銷相關項目的難度，位于產業中下游的中國基因檢測公司，能否保持現有的毛利率也要打上一個問號。

　　然而，國內外明顯的技術差距并不影響資本的熱情。上海證券8月10日的一份行業報告顯示，預計到2018年，基因測序的市場規模將達到117億美元，在整個產業鏈上仍居首位。推動資本市場狂熱的，除了美國的精準醫療計劃，還有中國在今年三月公布的一項為期十五年的精準醫療計劃，這一計劃預算高達數十億美元，從資金上來看遠超美國的同類計劃。

　　從去年9月開始，華大基因也在政府的支持下，運營中國國家基因庫（ChinaNationalGenebank），同時繼續在世界范圍內尋找基因測序儀的優質收購標的，2013年，華大基因收購了美國 CompleteGe-nomics公司，在其測序儀研究基礎上開發BGISEQ系列，并在2014年7月獲CFDA的批準。

　　除了精準檢測，資本還投向了精準治療，包括靶向藥物、疫苗、單抗藥物等。幾乎所有主流的制藥巨頭，包括羅氏、輝瑞、禮來等都在朝著生物制藥公司轉型，積極研發或收購腫瘤藥物，以及傳染病和神經系統疾病等領域的藥物，這些領域標志著人類目前最難攻克的疾病高峰，潛藏著巨大的商業價值，尤其是腫瘤、精神疾病。

　　截至2016年6月，美國FDA共計批準了72種靶向藥。包括治療非小細胞肺癌的易瑞沙和特羅凱等，治療晚期黑色素瘤的PD-1抗體藥物Opdivo，前列腺癌疫苗sipuleu-cel-T（Provenge,普羅文奇）等。

　　技術瓶頸

　　國內精準醫療產業創新少跟風多的局面，僅僅是觀察泡沫的一個角度。在更大的全球產業鏈上，憂慮則來自創新本身。

　　精準醫療開始大規模見諸報端，始自去年奧巴馬提出精準醫療計劃（PMI），這項“針對合適的人在合適的時間給出合適劑量的對癥藥物”的醫療技術，來源于基因組學的發展，從上世紀90年代的人類基因組計劃就已經開始萌芽。不過，想要實現精準醫療的大規模應用，恐怕還有些時日需要等待。

　　美國外科學院院士、原上海交通大學醫學院附屬瑞金億元院長朱正綱認為，從臨床的角度來說，精準醫學未來對臨床的發展，提高臨床的診療療效，應該是取得革命性的關鍵。但精準醫學、個體化，這些前沿有效的理念，還沒有在更多的醫生群體中形成傳播。

　　根本的阻礙還是源于技術。精準醫療的復雜性比人們最初想象得更高，因此很難通過基因組測序預測出對于復雜疾病的易感性。現在很多靶點還沒有可用的藥物，罕見的分子亞群需要開發高選擇的靶向藥物，這是制藥的重大挑戰。正因為此，精準醫療的花費相當高昂，一年基本上需要十萬美金的治療費用。在大多數情況下，這樣的花費還只能換來患者幾個月的生命。

　　此外，單純的基因檢測雖然是目前精準醫學的主流方法,但它適合的是相關基因具有較強致病性的疾病,比如癌癥、孟德爾遺傳病、傳染病等。對精神疾病和糖尿病等多基因復雜性疾病,疾病的發生是遺傳和環境共同作用的結果,因此針對復雜性疾病的精準醫療,不僅要獲取基因層面的信息,還要綜合考量環境、蛋白、代謝物或表觀遺傳學等多個層面的信息,才能對環境-基因相互作用的結果做出較為準確的判斷和評估,進而有效指導疾病的預防、診斷和治療。這也是目前在阿爾茨海默癥的藥物開放方面未取得突破性進展的原因。

　　美國科學院資深院士、人類基因組計劃創始人之一的 CharlesCantor也在精準醫療未來論壇的演講中中提到，精準醫療是否能實現，他只能回答“可能”。現有技術的發展只能利用目前手頭已有的工具，綜合分析患者遺傳學特征、表觀遺傳學特征，盡可能提出比較好的治療路徑。想要開發出一些標準的藥物研發方法下，推出一些藥物干預的措施，針對一些靶點加以實現，從目前的技術來講也是不可能的。

　　“我們過往可能對目前的技術狀態過于樂觀了，如果要對個人進行全基因測序，未必能夠預測疾病危險。對于個體來說，即使把基因組信息了解清楚，未必也能很好地預測。”

　　產業和臨床脫節，這在醫療上并不鮮見。成本往往是最關鍵的因素，一旦成本可控，那么大規模的應用也就不遠。然而短期來看，成本控制的議題只能往后靠，現在還是投入的階段。不同的藥物主要治療特定一類腫瘤類型或某一類人，這意味著大量的研發投入和較小的使用范圍，成本收益比并不劃算。

　　此外，更大的挑戰來自監管系統，如果精準醫學的研究繼續進步，這時候每一個疾病就會成為“孤兒病”，技術操作角度來說，這是有可能實現的。但目前的藥物監管審批系統，如何去治療這些患者，目前這個監管的框架根本無法應對針對個體患者個體化的提出醫療方案的醫療技術。

　　可以看到，即便是審批較為大膽的美國，保險公司對昂貴藥物臨床使用的費用和報銷審批也十分謹慎。歐洲醫保則拒絕了一些昂貴的丙肝藥物，并努力促使藥物定價打折。對一項正在狂攬資金的產業來講，這并不是好消息。