糖尿病腎病患者血肌酐升高了怎么辦？

　　糖尿病-糖尿病腎病-慢性腎衰竭-尿毒癥是許多糖尿病人的共同結局，如果糖尿病腎病患者出現血肌酐升高，就意味著腎功能已經受損，腎臟病已經進入一個較重的狀態。

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　　大多數患者認為，血肌酐高了就應該降肌酐，于是把主要治療精力放在降肌酐上。這樣做可以理解，但往往是徒勞無益的。

　　一般來說，慢性逐漸升高的肌酐是降不下來的，積極治療的目的一是延緩腎臟病的進展，避免發生尿毒癥，二是預防心腦血管并發癥的出現，降低死亡率。所以，糖尿病腎病患者血肌酐升高后，仍把治療重點集中在控制血糖、控制血壓、降低蛋白尿及控制高脂血癥等心血管危險因素上。

　　一、嚴格控制血糖

　　糖尿病患者首先要控制血糖達標。糖尿病患者的血糖控制目標是糖化血紅蛋白＜7%。

　　在所有的降糖藥中，胰島素、促進胰島素分泌的藥物（磺脲類促分泌劑、格列奈類促分泌劑）及胰島素增敏劑等有肥胖和水腫的副作用，而磺脲類促分泌劑和胰島素增敏劑可能還有潛在的心衰風險。

　　而有些降糖藥具有心血管保護作用，已經明確的有二甲雙胍、利拉魯肽和SGLT2抑制劑（列凈類降糖藥，包括達格列凈、恩格列凈和卡格列凈）。

　　如果沒有禁忌癥，所有的降糖方案應首選二甲雙胍，并在二甲雙胍的基礎上聯合應用其他降糖藥。SGLT2抑制劑每天口服一片即可，使用簡單，如果有條件，可選擇使用。

　　二、控制血壓、降低蛋白尿

　　糖尿病患者的血壓控制目標是血壓＜130/80mmHg。

　　控制高血壓是延緩腎臟病進展、避免發展到尿毒癥期的最主要治療措施，此外，控制血壓還大大減少糖尿病的心血管并發癥、降低糖尿病的死亡率。研究表明，收縮壓平均降低20mmHg，腎臟并發癥風險降低47%，心血管死亡風險降低39%。血壓每降低4.5/2.3 mmHg，透析高血壓患者心血管事件、全因死亡和心血管死亡風險顯著降低29%、20%和29%。

　　1.首選ACEI（普利類降壓藥）或者ARB（沙坦類降壓藥），二者不但有降壓作用，而且還有降尿蛋白和心腎保護作用，二者只能選其一。降尿蛋白治療，ACEI和ARB的劑量可以用到降壓劑量的2~4倍。

　　2.在ACEI或者ARB的基礎上，可以聯合其他類降壓藥，比如長效CCB類（地平類），噻嗪類利尿劑等。

　　三、控制血脂

　　糖尿病患者的血脂控制目標是：年齡＞40歲且伴有心血管危險因素、或者已經發生并發癥的2型糖尿病患者，低密度脂蛋白（LDL-C）＜1.8mmol/L。

　　首選他汀類降脂藥治療，建議選擇長效他汀類降脂藥比如阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。

　　四、糾正貧血

　　糖尿病腎病血肌酐升高后，患者大都出現不同程度的貧血，而且較之其他原因導致的慢性腎衰竭，糖尿病腎病慢腎衰的貧血發生更早，程度可能更嚴重。積極的糾正貧血有助于改善患者的預后。

　　KDIGO指南推薦慢性腎臟病患者血紅蛋白水平應控制為>110g/L。我國專家共識建議，慢性腎臟病患者血紅蛋白水平應控制為110g/L～130g/L之間，并依據情況調整藥物劑量。

　　糾正貧血的藥物包括靜脈或者口服鐵劑、促紅細胞生成素等。

　　五、糾正鈣磷代謝障礙

　　糖尿病患者腎功能受損后，大多出現低鈣、高磷、繼發性甲狀旁腺功能亢進、轉移性鈣化等鈣磷代謝障礙，應積極予以糾正。根據病情予以補充鈣劑、骨化三醇或者使用擬鈣劑和磷結合劑等，能改善患者的生存率，降低全因死亡率和心血管死亡風險。

　　六、改善生活方式

　　戒煙限酒，減鹽減重，適度運動，低鹽低脂優質低蛋白飲食。