低磷性骨軟化癥(OO)是以低磷血癥、尿磷排泄增多、低1.25-(oh)2-D3水平、骨骼礦化障礙為特點的罕見代謝性骨病。引起該病的原因除了有遺傳性、散發性[(磷酸鹽性多尿癥)、McCuneAlbright綜合征]、藥物性之外，腫瘤相關性(TIO)的OO亦有報道。TIO是由腫瘤引起腎臟排磷增加所致的獲得性OO，目前國內外報道TIO約200例，多數發生于上下肢的骨及軟組織，很少發生于軀干及中軸骨，尤其是肋骨腫瘤所致OO，目前國內未見報道。2008年，我院收治1例肋骨腫瘤導致OO，經手術治療后癥狀明顯好轉，隨訪至今患者癥狀無復發，原發腫瘤未見明顯復發和轉移表現。
臨床資料
患者，女，37歲，因全身多發關節疼痛，于2008年就診我院。疼痛主要位于左后背部，表現為陣發性隱痛，位置固定，于改變體位，抬高上臂時疼痛加劇，程度逐漸加重，部位漸發展至全身各骨、關節等處，以髖、膝關節、股骨為甚，多次于外院診斷“骨質疏松癥，腰椎間盤突出癥”，予對癥處理后癥狀漸加重，無法獨立站立、行走、改變體位。
查體：起身、坐起等活動困難。胸骨壓痛(+)，胸廓擠壓痛(+)。左后背部壓痛。左側第10肋腋部可觸及一10cm×10cm腫物，質地硬，邊界清，無壓痛，移動度差，表面皮膚無破潰。查血甲狀旁腺素(PTH)0.75ng/L。4次查血磷分別為0.45mmol/L，0.29mmol/L，0.32mmol/L，0.42mmol/L(正常：0.81～1.55mmol/L)；24h尿磷13.1mmol(正常22～48mmol/L)。
骨盆＋雙膝＋腰椎X線檢查：以上諸骨骨小梁密度減低，符合骨軟化表現。左肋骨腫物彩超：左第10肋腫物，可見豐富血流信號。胸部CT：左側第10肋骨骨質破壞伴軟組織腫塊，惡性待排。左背部MRI平掃加增強：左側第10后肋骨質明顯破壞，伴軟組織腫塊，增強后病灶明顯但不均勻強化，考慮惡性腫瘤(圖1)。
全身骨顯像：左第9、10、11肋異常放射濃聚。2008年8月4日在氣管內全麻下行左側胸壁腫瘤切除術。術中見：腫瘤位于左側第10肋腋部，有完整包膜，肋間肌受累，侵犯胸膜，呈梭形，腫瘤大小約8cm×5cm×4cm，于瘤周外4cm切除腫瘤，一并切除受累肋間肌及部分胸膜。術后病理：左肋磷酸鹽尿性間質腫瘤，混合結締組織亞型(PMTMCT)，免疫組化：VIMENTIN(+)，CK(-)，HMb45(+)，melanA(-)，CD34(+)，F8(+)，CD31(+)(圖2，3)。
結果：患者于術后全身關節痛癥狀明顯好轉，術后第7天查血磷0.8mmol/L，第14天復查血磷：1.11mmol/L。出院前癥狀消失。術后隨訪5年至今癥狀無再發作，也無明顯腫瘤復發與轉移。
討論
作為一種少見的副瘤綜合征，TIO引起低血磷性骨軟化癥的機制仍未明確。大多數TIO患者(包括本例患者)在腫瘤切除之后低磷血癥迅速得以糾正，提示可能腫瘤分泌某種調磷因子影響了體內磷的平衡。目前研究表明，這種調磷因子即為成纖維細胞生長因子23(FGF-23)，FGF-23在TIO患者體內高度表達，可影響腎小管功能，從而減少腎對磷的重吸收，降低血磷濃度。
TIO患者常有數年慢性肌肉疼痛史甚至應力性骨折史。該病多見于中年人，年齡3～73歲，無性別差異。約53%發生于骨，45%發生于軟組織，3%發生于皮膚。發生于骨內時，肢端或附肢骨多于軀干或中軸骨。其病程較長，癥狀無明顯特異性，除表現為OO的共同癥狀外，經過各種方法可發現相關腫瘤，常常小而隱蔽，腫瘤切除后癥狀和生化檢查可在短期內顯著改善。本例于切除腫瘤后7天血磷明顯上升，術后14天血磷上升至正常人水平。奧曲肽顯像法和分段靜脈血FGF-23的抽取并測定其濃度有助于腫瘤的定位，但發生于軟組織和體表的腫瘤經過詳細體格檢查亦可發現。本例經詳細查體亦發現相關腫瘤。
TIO首選治療是根治性手術。因其腫瘤性質很少為惡性，徹底切除腫瘤可治愈大多數患者。其腫瘤有一定程度的侵襲，在不能擴大切除的部位有復發可能，但不提示惡性。亦有惡性腫瘤導致該病的報道。并有文獻報道良性病例局部反復復發，導致惡變。本例經徹底手術切除后癥狀好轉，隨訪5年至今未見復發。
術后判斷低磷血癥是否為腫瘤引起，是制定下一步治療方案的重要依據，術后病理常可提示該病是否為TIO。2004年，Folpe等提出大多數致病的間葉腫瘤為一獨立病理類型－PMTMCT。其典型組織學特征為豐富的血管、溫和的梭形細胞或星形細胞，細胞無異型性，核分裂象少見。這些細胞陷于黏液樣或黏液軟骨樣基質內，可伴有鈣化。也可包括其它成分如：破骨細胞樣多核巨細胞、成熟脂肪、軟骨或骨樣基質、編織骨及微囊性。雖然大部分TIO由PMTMCT引起，但也可由其它腫瘤引起。絕大多數PMTMCT為良性，惡性表現為梭形細胞異型性增加，核分裂象增加(＞5/10HPF)，呈肉瘤樣形態。臨床表現為局部復發或遠處轉移。定期檢查血磷和骨病也是隨訪工作的重點。
綜上所述，OO為一罕見副瘤綜合征。對臨床表現為多發骨痛、活動障礙、肌無力甚至應力性骨折，伴低磷血癥的患者應考慮OO的可能，并積極尋找腫瘤病灶以排除TIO。一旦確診，手術切除是首要治療手段，預后較好。