患者，男，48歲，175 cm，124kg。2016年9月27日行心臟再同步化治療器（Cardiac resynchronization therapy device，CRT-D）植入術。2017年5月3日因“左胸部心臟起搏器植入部位流膿3個月”入院。

術前診斷：（1）起搏器植入術后感染；（2）擴張性心肌病，心功能Ⅳ級；（3）心律失常（頻發室性早搏）；（4）2型糖尿病。患者BMI　41kg/m2。術前心功能差，活動耐量（Metabolic equivalent of energy，MET）約為2。心臟彩超提示全心增大，左室收縮功能減低，EF26%。胸片提示心影大，心胸比0.66，左側胸壁起搏器影，導線連續。Pro-BNP　6　677pg/ml，凝血六項提示PT　14.4s，其余實驗室檢查未見明顯異常。2017年5月10日擬行左胸部清創＋起搏器胸大肌下深埋術。

患者ASA Ⅳ級，入室后行常規監護。麻醉方式為超聲引導下胸部神經阻滯Ⅱ（Pectoral nerve blockⅡ，PECSⅡ），穿刺針于皮下膿腫區外側15 cm處進入前鋸肌和胸小肌之間，給予0.25%羅哌卡因30ml。但由于起搏器周圍膿腫壓迫加之周圍組織粘連水腫，局麻藥擴散不理想，遂囑手術醫師復合局麻開始手術。

術中整體麻醉效果欠佳，僅行左胸部清創修復術，未進行起搏器深埋手術。術后抗感染治療，皮膚愈合良好后出院。2017年10月13日患者因左胸部再發流膿破潰入院行擴大清創術。術前基本狀況同前。入室后ECG示起搏器依賴HR　60次/分，BP　102/52mmHg，SpO2 99%。超聲引導下行橈動脈穿刺置管，監測有創血壓。

術前查閱相關文獻得知，前鋸肌平面阻滯因安全性高且易于定位更適用于病態肥胖的患者，加之椎旁結構及胸膜在超聲下顯影不清，遂放棄椎旁神經阻滯，改行腋中線第四肋間水平行前鋸肌平面阻滯。麻醉方式為超聲引導下行左側鎖骨上臂叢神經阻滯（0.25%羅哌卡因30ml）＋左側頸淺從神經阻滯（0.25%羅哌卡因10ml）＋前鋸肌平面阻滯（0.25%羅哌卡因20ml）。

術前測定術野皮膚感覺減退。疑似臂叢神經阻滯使用局麻藥容量過大導致左側膈神經受累，SpO2降至95%，遂給予面罩吸氧，SpO2逐漸上升至100%。術中起搏器調整參數期間持續泵注腎上腺素0.02～0.05μg·kg－1·min－1。手術開始后患者未訴明顯疼痛不適，但清創至T2水平近腋窩處時，患者訴輕中度疼痛，考慮為前鋸肌平面阻滯的藥物未完全阻滯肋間臂神經所致，給予舒芬太尼10μg后疼痛明顯減輕，SpO2無明顯下降。

術者清創完成后使用雙氧水、碘伏、甲硝唑反復沖洗腔隙。行傷口滴注引流，待引流液清涼后再行擇期手術。手術時間125min。術后隨訪，麻醉后感覺完全恢復時間為17h。2017年10月20日行清創修復＋起搏器胸大肌下深埋術。入室后監護同前。麻醉方式為超聲引導下行左側鎖骨上臂叢神經阻滯（0.15%羅哌卡因10ml）（圖1）＋頸淺從神經阻滯（0.2%羅哌卡因10ml）＋第三肋間水平前鋸肌平面阻滯（0.15%羅哌卡因40ml）（圖2）＋PECSⅠ阻滯（Pectoral nerve block Ⅰ）（0.2%羅哌卡因25ml）。手術清創同前，后沿肌纖維走形方向將胸大肌分開在胸大肌下剝離出大小適當的腔隙，將起搏器放置在腔隙中。放置滴注管和引流管各一根。術中麻醉效果滿意，血流動力學參數及呼吸功能參數穩定。手術時間85min。術后隨訪，麻醉后感覺恢復時間為8h。

圖1　左鎖骨上臂叢阻滯超聲圖像

圖2　前鋸肌平面阻滯超聲圖像