2 討論
目前對于胎盤囊腫發病機制尚不清楚，但既往有文獻報道其可能與囊腫內壁上的絨毛外滋養細胞缺氧，低血液循環和液體分泌有關。在低氧條件下，滋養層細胞增加了遷移能力，并在缺氧誘導因子激活的微環境中誘導血管過多［3］。超聲檢查是發現及診斷胎盤囊腫的主要影像依據：囊腫多位于胎盤的胎兒面，包膜清晰，突向羊膜腔，內呈均勻無回聲，透聲性好，囊壁多無彩色多普勒血液信號；如合并囊壁或囊內出血時，囊腫內液性區透聲性差，可見不均勻回聲或點狀回聲增強。
常見的胎盤囊腫主要分為兩類：羊膜囊腫或絨毛囊腫。前者多位于胎盤胎兒面，靠近臍帶插入點（placental
cord insertion
site，PCIS），包含在羊膜和絨毛膜血管下，多因羊膜皺褶粘連形成，可單發亦可多發，大小不一，囊內物多為黃色透明囊液；當部分囊壁少量出血時，囊液可呈淡血性、鐵黃色或伴有少量血塊凝集［4］。而后者常位于胎盤葉間隔絨毛膜端，是胎盤組織中較為常見的小囊腫，直徑數毫米至1
cm大小，國內報道不多。多見于病態胎盤，如水腫胎盤、妊娠期糖尿病胎盤或母胎血型不合的胎盤，病理原因可能是胎盤葉間隔頂端缺血后液化囊性變形成。其囊液多為無色透明或淡黃色液體，偶有血性。本文中囊腫為羊膜囊腫，其主要囊壁位于胎盤胎兒面，大部分囊部為羊膜組織，且囊腫靠近PCIS，內容物雖為血性但清亮透明。
目前關于胎盤囊腫對妊娠結局的影響存在很大爭議。大部分研究發現，無論是胎盤羊膜囊腫還是絨毛囊腫，多數情況下不會導致并發癥。本文對既往胎盤囊腫國內外的病例進行回顧統計，共有64例病例，其中伴有FGR 8例，早產22例，妊娠期高血壓22例，胎兒窘迫3例，胎盤早剝3例，巨大兒2例，胎盤增厚2例，羊水過多4例，羊水過少1例，胎兒先心病1例［2-3，5-14］（表1）。Brown等［8］研究認為囊腫直徑大于4.5 cm或個數超過3個時，發生胎兒生長受限概率增高。包括本病例在內已發表的胎盤囊腫中共有8例（12.5%）患兒存在FGR，其囊腫大小分別為5 cm、8 cm、（5.2±2.8）cm。然而在其余胎盤囊腫直徑為5~13 cm的病例中，亦未發生FGR，這與既往研究結果之間存在爭議。Hiroaki等［3］研究發現，FGR的發生可能與囊腫和胎盤臍帶插入點位置相關，究其原因可能為囊腫靠近胎盤臍帶插入點會影響臍血流循環。但大部分文獻指出，胎盤囊腫包含在羊膜腔內，囊內外壓力均衡，囊壁張力小，對胎盤無明顯壓迫作用。因此，胎盤囊腫的大小、個數及位置與FGR的關系還需進一步研究。
已有報道中，囊內出血病例較少，僅有4例存在囊內出血，且其中3例（75%）并發FGR，胎兒出生孕周≤37周，另有1例患者發生胎盤早剝。而囊內無出血患者早產的概率為31.67%（19/60）。本病例中患者于孕34周即出現不規律下腹緊縮感，可能與囊腫體積較大，且出現囊內出血密切相關。可能是囊內非感染性炎癥反應中的炎癥因子刺激子宮平滑肌收縮，誘發早產的發生。由于目前胎盤囊腫的病例較少，暫時缺少胎盤囊腫與早產之間機制研究，因此，需要前瞻性收集樣本來驗證。此外，既往研究顯示胎盤囊腫常接近于PCIS，本例囊腫位置也與PCIS較近，可能與此部位受胎兒牽拉，導致羊膜與絨毛膜板結合松散，因此，提示囊腫經常出現在胎盤表面并靠近PCIS［11］。
對于合并胎盤囊腫的患者選擇分娩方式時，沒有明確行剖宮產終止妊娠的指征。但在陰式分娩過程中，當胎膜破裂羊水排出前，宮縮時宮腔內壓力顯著增大，可能導致囊腫會壓迫臍帶根部，胎兒易出現供血不足、宮內乏氧，進而出現胎兒窘迫。若能迅速結束分娩，乏氧時間較短，新生兒窒息、缺血缺氧性腦病可能性較小。另外，體積較大囊腫在分娩過程中易發生破裂、出血，胎盤局部出血，嚴重時可能發生胎盤早剝，危及母兒安全，且一旦確診胎盤早剝，應立即終止妊娠，娩出胎兒以控制子宮出血。因此，可以適當放寬剖宮產手術指征，根據母兒情況，適時選擇合理方式終止妊娠。
綜上，胎盤囊腫主要位于PICS，且大多數患者預后較好，較大囊腫通常與FGR和早產相關。胎盤囊腫常依據超聲進行診斷，并需要定期監測病情變化，評估胎兒宮內情況，并根據檢查結果選擇分娩方式，適時終止妊娠。
參考文獻 略。