【一般資料】
男性，51歲，職工
【主訴】
左側肢體無力1天。
【現病史】
患者緣于入院前1天無明顯誘因出現左側肢體無力,可負重及行走,不伴頭暈、頭痛,無惡心、嘔吐,無心悸、出汗,無胸悶、胸痛,無抽,無意識不清,無二便失禁等,未及任何處理,為進一步診治遂來我院，頭CT:腦干梗塞、軟化灶;兩側基底節區多發軟化灶。遂以“腦血栓形成”收入院。患者自發病以來,精神、飲食、睡眠差,二便正常,體重無明顯變化。。
【既往史】
否認高血壓、冠心病病史,否認糖尿病病史,無肝炎、結核及其他傳染病病史,無外傷、手術、輸血及藥物過敏史。預防接種史不詳,系統回顧無異常。
【查體】
T:36.7·℃、P:85次/分、R:18次/分、BP:120/80mlHg·全身皮膚粘膜無黃染及出血點,周身淺表淋巴結未觸及腫大。口唇無發紺,頸軟,甲狀腺不大。兩側胸廓對稱,兩肺聽診呼吸音粗糙,未聞及干濕性啰音。心界不大,心律85次/分,節律規整,心音低鈍,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平坦,無壓痛、反跳痛,觸無包塊,肝脾肋下未觸及,腹叩鼓音,栘動性濁音陰性,聽診腸鳴音正常存在。雙腎區無叩痛,雙下肢無指凹性水腫。專科查體:神志清楚,查體合作,自動**。五官端正,雙側瞳孔等大正圓,對光反射靈敏。口角向右偏斜,伸舌左偏,飲水無哈咳。左側肢體肌力Ⅲ級,右側肢體肌力肌張力正常;雙側生理反射正常存在,病理反射未引出。
【輔助檢查】
輔助檢查:頭CT:腦干梗塞、軟化灶;兩側基底節區多發軟化灶。腦血栓形成。
【初步診斷】
腦血栓形成
【鑒別診斷】
顱內占位性病變：顱內腫瘤出現偏癱等局灶性體征但是發展慢，顱內壓增高癥不太明顯，ct可鑒別。
【診療經過】
一級護理，低鹽低脂飲食，靜脈給予活血化瘀，營養腦細胞，清除自由基，進一步檢查血脂血糖，肝腎功能，隨時調整直接方案。
【臨床診斷】
腦血栓形成
【病例分析/討論】
給予：丹參凍干，活血化瘀。奧扎格雷，抗血小板聚集。胞二磷膽堿營養腦細胞，依達拉奉清除自由基，低鹽低脂飲食，在治療效果順利時可以考慮給予高壓氧治療。
病例來源：愛愛醫