腰椎滑脫癥是老年患者腰腿疼痛的主要原因之一，嚴重影響老年人的日常生活，嚴重者表現為行走及坐立困難。后路腰椎管減壓、椎間融合、椎弓根釘內固定術（PLIF）是目前手術治療腰椎滑脫癥最常用方法。老年腰椎滑脫患者存在不同程度的骨質疏松，降低了椎弓根釘的把持力。筆者于2015-12診治老年腰椎滑脫癥并骨質疏松PLIF術后早期拔釘1例，報道如下。

病例報道

患者，男，85歲，因“L4椎體滑脫癥在外院行內固定術后1個月再發腰腿疼痛”入院。主要臨床表現：腰背疼痛，活動明顯受限，坐立困難，伴雙下肢酸痛、乏力、麻痹。查體：患者坐輪椅入院，腰背正中可見一長約13CM手術切口瘢痕，腰椎活動受限，腰背肌緊張、板狀僵硬，L3~5未觸及棘突，雙側大腿前側感覺遲鈍，雙下肢直腿抬高試驗（－），股神經牽拉試驗（＋），肌張力正常，肌力檢查難以配合。骨密度為0.67g/CM2，T值為－3.7，Z值為－1.6。X線片顯示L4椎弓根釘拔出，L4椎體Ⅱ度滑脫。

行翻修手術，后路取出L4椎體退出的椎弓根釘，L4、5椎間減壓、松解后改用增粗、加長椎弓根釘固定L4椎體，并向上延長固定L3椎體，提拉L4椎體復位，椎間加用2枚融合器植入顆粒骨融合。術后帶胸腰支具外固定6周，并加強抗骨質疏松治療。

討論

腰椎滑脫癥的治療以手術為主，通過手術使受壓迫神經有效松解、滑脫椎體復位、恢復神經的有效儲納空間。PLIF是目前手術治療腰椎滑脫癥最常用方法，本例在傳統PLIF術后腰椎滑脫獲得滿意的復位，椎管減壓充分（滑脫椎節上、下關節突及棘突完全切除行減壓處理），達到滿意的效果。對于合并骨質疏松的腰椎滑脫患者，在腰椎椎間尚未融合之前，需要提供足夠的穩定力量來確保骨性愈合。傳統的PLIF手術過多地破壞了脊柱的后柱穩定結構，尤其是彈性穩定結構（多裂肌、韌帶），基本剝離了多裂肌的起止點，多裂肌術后出現萎縮、僵硬、去彈性化，老年患者腰背肌本身存在廢用性退化，使腰椎滑脫癥患者術后的穩定性基本依賴于內固定系統，而不同程度的骨質疏松降低了椎弓根釘的把持力，導致拔釘出現。

近年來，有學者探索改進內固定系統來加強椎弓根釘的把持力，取得較滿意的效果。由于傳統PLIF手術創傷較大，導致老年患者難以耐受手術，隨著脊柱微創技術的發展，對腰椎滑脫癥患者脊柱結構的深入研究及腰椎自身結構生物力學的再認識，對合并骨質疏松的腰椎滑脫癥患者通過微創技術使受壓迫的神經有效松解、滑脫椎體復位、恢復神經有效的儲納空間。通過重建腰椎自身的穩定力學，借助有效的內固定臨時固定，使復位椎體間達到骨性愈合，以獲得長期的臨床效果。