藥物中的奢侈品存在即合理？

　　與常規制藥公司希望自己主流藥物的適應癥最廣和適用人群最多，并成為一線或二線治療用藥的王牌不同，有些藥物不適合這一規律，它們的用藥人數不多、診斷難，因而導致分攤成本高，價格昂貴，這一類藥物是藥物中的奢侈品，對大多數患者而言可望而不可及。

　　這一類藥物大多為“孤兒藥”(Orphan drug)，是應對罕見病的一種有效手段。罕見病的特點為發病率低、大部分與遺傳相關、嚴重影響生活質量、生命預期較短。在早期由于研發成本高，制藥公司出于利益的考慮無意進行此類藥物的開發，直至1983年美國孤兒藥法案(Orphan Drug Act，ODA)出臺才扭轉這一局面，此法案有效地激勵了企業從事相關的研發工作，極大地滿足了罕見病患者的醫療需求，有人稱之為美國近代最成功的法案之一。該法案對首先獲批上市的孤兒藥給予7年獨占期，并給予人體試驗50%的稅收減免優惠，大大刺激了孤兒藥的研發。1983年之后，此類產品以比法案前增加數十倍的產量陸續上市。然而孤兒藥在救助生命的同時，其以“貴”族藥的面貌出現，也引來了不少的爭議，定價的合理性沖上了風口浪尖。

表1 目前部分全球昂貴藥物情況

　　我們先撇開定價，捋一捋看看這些高價藥給企業帶來了什么。

表2 部分昂貴藥物的銷售情況

　　* Genzyme公司負責全球推廣

　　雖然病例數不多，但是隨著新病例的增加以及對新興市場的不斷開拓，這些藥物也給企業帶來了可觀的利潤，亞力兄制藥公司的利潤基本靠Soliris來獲得，而Shire公司33%的銷售來自于罕見病藥物。

　　如何在研發投入和市場接受度找到平衡，科學的定價是考驗企業智慧的關鍵點，有些藥物定價被市場所接納，有些卻被抵制。Vertex醫藥公司2012年獲批的治療囊性纖維化變性(cystic fibrosis，CF)藥物Kalydeco，雖然定價高昂，但由于它是第一個針對囊性纖維化變性根本病因進行治療的藥物，不僅可以延長壽命，而且此外沒有其他的治療手段，因此保險公司和政府也樂意為其買單。Vertex公司在高額定價的同時聰明地承諾為美國沒有醫療保險或者保險不會為此買單的病人免費提供這個藥，所以Kalydeco很快為市場所接受。而幾個月后Regeneron公司開發治療結直腸癌的Zaltrap的定價卻受到了廣泛的質疑，原因很簡單，不同于羅氏的抗癌藥Avastin能將晚期結直腸癌患者的平均壽命延長5 個月，Zaltrap的數據顯示只能延長1.4個月，賽諾菲卻將Zaltrap標上了每月1.1萬美元的價格，是Avastin的兩倍。如此低的性價比遭到醫生們的抵制是很自然的。即使賽諾菲很快通過給醫生和醫院提供回扣將價錢降低一半，也沒有挽回劣勢，因為英國的醫療機構表示將不會為這一治療手段買單。而非孤兒藥只是作為治療丙肝的新一代核酸類似物抑制劑Sovaldi，每片1000美元的定價引發市場強烈反應，有抗議者打出了Gilead=Greed(吉利德=貪婪)的標語。

　　作為一種殘酷的消耗性疾病，囊性纖維變性是歐洲人最常見的致死性遺傳疾病。人們為了拯救生命，為獲得Kalydeco每天向Vertex支付841美金，這是合理的；而患者為了賽諾菲的Zaltrap卻需以兩倍的價錢得到的只是結直腸癌的替代品，則合理性值得懷疑。而吉利德的Sovaldi雖然是首個全口服組合治療方案中的重要組成部分，療效好。但是在利巴韋林及聚乙二醇干擾素-α等傳統藥物依然有效的前提下，默克等多家制藥巨頭的丙肝藥物也已進入臨床，并將很快加入到與Sovaldi爭奪丙肝藥市場份額當中之時，現已引起爭議的Sovaldi的高昂定價能否長期保持也存疑。

　　雖然人們對于以Kalydeco為代表的罕見病藥，由于面向的是小眾市場，因而背負高額研發費用，其經濟復雜性及市場體系使其定價的合理性容易被接受，但是還是有多數患者因為經濟的原因用不起Kalydeco。2012年FDA開始實施突破性藥物資格認定方案，旨在縮短監管過程，從而降低藥物的開發成本，隨著該政策的不斷完善，藥物的價格也許會變得慢慢便宜起來。在中國，作為全球經濟的火車頭，制藥巨頭們把眼光投向中國，但是中國市場最大的優勢是患者數量大，最大的劣勢是患者普遍經濟基礎差，制藥公司制定的天價藥規則在中國可能行不通。再者就是目前國內藥企對于孤兒藥的研發基本屬于空白，我們可能暫時還不會碰到發達國家高定價藥物問題。目前國家有鼓勵罕見病藥物研發的政策，未來怎樣平衡企業高額的研發投入和定價的合理性以及患者的接受度將是一個需要先行考慮的問題。