血凝試驗檢查的影響因素分析

血凝試驗是臨床工作中常用的檢測項目，血凝試驗結果的準確性是指導臨床正確治療的保障。作為血凝功能異常的篩查試驗，在出血性疾病的診斷、抗凝治療監測，術前檢查中具有重要作用，且應用廣泛。由于凝血試驗與一般的檢驗項目測定不同，其影響因素具有特殊性。當其啟動因子被某些因素激活后，就會發生一系列連鎖反應，導致檢測結果的極大誤差。因此，對于檢驗人員和臨床醫生掌握和了解影響血凝試驗相關因素顯得尤為重要。血凝試驗的因素有以下幾個方面。

1  血樣的采集與處理

1.1  采血技術

1.1.1  患者應處于平靜狀態。因為情緒緊張，劇烈運動會激活或干擾血小板、凝血因子和纖溶酶原等成分。

1.1.2  患者應空腹。進餐后，血中的乳糜微粒等將對血凝試驗結果造成干擾。

1.1.3  采血前不應拍打采血部位，必須順利“一針見血”，避免混入組織液或發生溶血。因為組織液中會有豐富的因子Ⅲ，可激活外源性凝血途徑，加速凝血酶源的消耗，使試驗結果偏低。

1.1.4  壓脈帶不應扎的太緊，壓迫時間不應過長。壓力大及束縛時間過長可影響局部的濃縮和內皮細胞釋放T-PA，后者可引起纖溶活動增強。

1.1.5  采血速度要適當，若太快易產生氣泡，使纖溶蛋白原、因子V、因子Ⅲ變性。因此，建議使用定量真空采血管。

1.1.6  采血后要立即與抗凝劑混合，但不要用力震蕩。NCCLS推薦使用帶塞塑料或聚乙烯試管采血，因不帶蓋，血漿pH值升高，影響試驗結果。

1.1.7  采血順序對試驗結果也有影響。朱忠勇報道［１］：PT血樣采集順序第二管、第三管與第一管比較差異有顯著性(Ｐ＜0.01)，APTT的差異則無顯著性(P＞0.05)。這可能與采血時壓脈帶壓迫時間過長有關。因此，采多管血樣時，血凝試驗標本應取第一管。

1.2  標本運輸、保存與處理  標本應隨采隨測，如需運輸，標本應在室溫下運送，因低溫會損傷血小板活化因子使PT、APTT結果降低，血漿標本原則上應立即檢測，血液一旦離體后即開始變化，隨離體的時間不同凝血因子逐漸消耗，從而檢測出的結果也不同。在原血漿管置室溫2h測得的結果與立即測定的PT、APTT結果差異無顯著性(P＞0.05)而分離出血漿的試管置室溫2h所測結果與立即測定PT、APTT結果有明顯差異(P＜0.01)［２］，因此，凝血試驗應在室溫保存4h內完成，不能完成4℃冰箱保存，24h內完成。-20℃保存標本需1周內完成，否則會對結果產生影響［３］。血液離心是凝血試驗標本處理的關鍵步驟，離心的目的就是盡可能地除去血漿中的血小板，使標本成為乏血小板血漿，以便排除血小板數量和功能對試驗的影響，有報道認為［４］標本離心的相對離心力RCF≥2000g，離心時間不少于15min為宜。

1.3  抗凝劑的選擇  抗凝劑的選擇對結果起著重要作用，根據ICSH及ICTH推薦0.019mol/L的枸櫞酸鈉，作為凝血因子檢測的首選抗凝劑。因枸櫞酸鈉對Ⅴ、Ⅷ因子有一定的保護作用，因不受肝素影響還適用于接受肝素治療的病人的監測。而草酸鹽能與鈣離子形成不溶性沉淀物，影響的光電終點。肝素可與AT-Ⅲ作用抑制凝血因子的反應，EDTA能抑制或干涉纖維蛋白凝塊形成纖維蛋白原單體聚合，且對Ⅴ因子保護性差。

血液與抗凝劑的比例必須相當準確，應按9∶1比例混合，9份血液準確地講是指9份紅細胞壓積正常血液中血漿的量而言，抗凝劑只對血漿起作用，如抗凝劑加入不準確和由于貧血或紅細胞增多癥血漿量的變化而引起抗凝劑在血漿中絕對含量改變，進而影響試驗結果。因此在日常工作中要注意紅細胞壓積的變化，當HCT超出或低于正常范圍時，應用計算公式隨時調整抗凝劑的用量，以保證抗凝劑有血漿中的絕對含量不變［５］。公式：抗凝劑用量(ml)=0.00185×全血量(ml)×(1-HCT%)

2  試劑

2.1  試劑的選擇  試劑的質量是確保結果可靠性的先決條件，試劑的選擇一方面要根據所用檢測的類型，另一方面要根據試驗檢測目的選擇對其敏感的試劑。如APTT試驗時所用的活化劑不同，對血內肝素狼瘡抗凝物質及因子Ⅷ、Ⅸ缺乏癥的敏感性也不同，所以要根據檢測項目來選擇不同活化劑的APTT試劑，為了試驗結果便于比較和估計抗凝劑療效或指導用藥，最好選擇INR報告方式，因此，選擇試劑應標有ISI值，理論上ISI值越接近1.0越好，ISI值的高低決定INR的精度，也決定了試劑的質量［６］。

2.2  試劑的使用及保存

2.2.1  試劑在使用時應嚴格按說明書操作。試劑復溶劑一般為蒸餾水，注射用水及pH 6.0～7.0去離子水，如復溶劑pH值增高會使凝固時間延長，若水質混濁表明有污染或鈣離子存在，含有保護劑抗生素抗體或其他添加劑的水，不能用于試劑的復溶劑。復溶劑后的試劑不能反復凍融，不用時應加蓋并保存在2℃～8℃；所有試劑均應在有效期內使用。

2.2.2  試劑使用中要注意污染的問題，避免如試劑瓶蓋錯蓋，造成交叉污染，用同一吸管或移液頭造成試劑標本的交叉污染等。

3  操作的因素

試驗操作技術對檢驗結果有很大的影響，即使很微小的變化也會造成試驗結果的明顯的變化。

3.1  首先要檢查儀器電源、光源是否穩定，預熱時間或溫度設置是否正確。

3.2  檢查所有試劑、緩沖液、標本是否合格，如有問題及時更換。

3.3  每次檢測之前，應先檢測參比血漿或血漿以確保檢測結果的準確性。

3.4  加試劑時要防止氣泡產生，無論是透射光還是散射光測定，防止氣泡產生是保證結果準確性的前提，有氣泡時凝血時間會假性延長。

3.5  在加樣過程中除保證樣品量的準確外，還應保持加樣器與反應杯垂直，加樣動作要穩、準、快，既要讓感應器充分接觸，又不能停頓時間過長。測定過程中應保持反應杯的清潔，防止外異物掉入比色杯。

4  藥物與疾病因素

某些藥物本身就具有影響凝血機制的功能或是有協同抗凝作用，如水合氯醛、阿司匹林、保泰松、氯貝丁酯、吲哚美辛等可使口服抗凝藥物在血液中濃度明顯增高。有資料表明［７］，大劑量使用青霉素，當血漿青霉素濃度達5000u/ml時PT、APTT明顯延長，且隨藥物濃度的增加而時間延長；頭孢哌酮具有甲硫甲唑環的側鏈與前凝血酶原相仿；羧酶可錯誤地與抗生素結合而導致凝血酶原的形成減少，干擾肝臟中VK的代謝，導致低凝血酶血癥［８］。肝素、華法林、雙香豆素、低分子右旋糖酐等可抑制凝血酶，從而妨礙纖維蛋白原變為纖維蛋白，阻止血小板的粘附和聚集，使血漿中抗凝物質含量增多，影響凝血試驗，使凝固時間延長。

除藥物對凝血試驗結果的影響之外，很多疾病的因素也對結果有很大的影響。如DIC時，由于凝血因子的大量消耗和產生的FDP拮抗凝血酶的作用，使PT延長。但在DIC早期，病人血液處于高凝狀態，PT縮短。此時分析血凝結果一定要結合患者病情進展程度。各種疾病導致溶血、黃疸脂血、紅細胞含有磷脂，能縮短APTT的值。當HCT＞50%時血漿中抗凝劑濃度增高，APTT假性延長；相反，HTC＜20%時APTT假性縮短，應適當調整凝劑用量可減少影響。各種原因引起的出血傾向，不能僅依靠血凝分析判斷作為診斷指標，因為血凝分析受的影響因素太多太雜，應結合血小板計數、3P試驗等共同作為診斷指標。

高血壓或急性呼吸窘迫綜合征等疾病時，血管因缺氧和硬化發生，腫脹損傷，激活內外凝血途徑，導致凝血功能顯著增強，繼而引起一系列敏感指標的改變［９，１０］。

除上述分析的影響因素外，季節變化以及因素等都對凝血實驗有影響，如茶葉中的茶多酚，桔汁中的枸櫞酸鹽，海帶中的藻酸雙酯鈉等都有抗凝作用。

由此可見，血凝試驗的結果受多方面因素的影響，只有掌握和了解這些，才能盡可能避免不利因素的干擾和錯誤的解釋，才能真正給臨床以幫助。