血液標本采集及質量控制

一、血液標本的類型

血標本分為全血、血漿和血清等。

1.全血：保留血液的全部成分，由血細胞和血漿組成，主要用于臨床血液學檢查，如：血細胞計數、分類和形態學檢查等。

2.血漿：全血抗凝之后經離心除去血細胞成分，用于血漿生理性和病理性化學成分的測定。血漿除鈣離子外，含有其他全部凝血因子，特別適合于血栓與止血的檢查。

3.血清：血液離體后自然凝固后析出的液體部分，除纖維蛋白原等凝血因子在凝血時被消耗外，其他成分與血漿基本相同，更適用于多數臨床化學和臨床免疫學檢查。

4.分離或濃集細胞成分：有些臨床實驗特別是近年來新出現的一些醫學檢驗項目，要求特定的細胞成分實驗或觀察對象，如：相對濃集的粒細胞、純化的淋巴細胞、分離的單個核細胞、富集的血小板、濃集的白血病細胞等。

二、血液標本的采集方法

任何一種血液采集技術和方法均要求保持血液標本的完整性和代表性。血液標本的采集分為皮膚毛細血管采血法、靜脈采血法和動脈采血法。動脈采血法由于其風險性較高，在臨床上一般很少使用。近年來靜脈采血法進一步完善和發展引伸出了封閉式采血法。

1.靜脈采血法

當檢查項目使用血量較多時通常使用靜脈采血法(venipuncture for blood collection)。靜脈血能準確反映全身血液的真實情況，且不易受氣溫和末梢循環的干擾，更具有代表性。用自動血液分析儀進行血象分析時盡管用血量很少，但由于靜脈血有上述的優勢，用靜脈血取代末梢血進行血象分析已得到衛生管理部門和臨床的廣泛認同。

靜脈采血時通常采用肘部靜脈作為采血部位，如果肘部靜脈不明顯，還可用手背靜脈或內踝靜脈。嬰幼兒由于肘部靜脈較細和配合性差可從股靜脈采血和頸外靜脈采血，但要準備充分，注意其風險性。

某些特殊檢查，為防止血小板被激活，要使用塑料注射器和硅化處理的試管或塑料試管盛放血液。注射器和容器必須干燥，抽血和注入試管時不能過快，以免產生大量泡沫和溶血。另外抽血后要先去掉針頭才能將血液注入標本容器，否則易發生溶血。

如遇患者采血后發生暈厥，可讓其迅速平臥休息片刻，一般可很快恢復。必要時可嗅芳香氨酊，針刺或指掐人中、合谷等穴位。

2.皮膚采血法

皮膚采血法(skin puncture for blood collection) 主要用于需血量微小的檢查項目。所獲得的末稍血不單純是毛細血管血，實際是是微動脈、微靜脈和毛細血管的混合血，并依采血時擠壓的力度不同含有少量細胞間質和細胞內液。

皮膚采血多選擇手指指端或耳垂作為采血部位。耳垂采血痛感較輕，操作方便，但血循環較差，受氣溫影響較大，檢查結果不夠恒定。耳垂血紅細胞、白細胞、血紅蛋白和血細胞比容（Hct）的測定結果均比手指血或靜脈血高，冬季波動幅度更大，現在不提倡和不推薦使用。手指采血操作方便，可獲相對較多血量，檢查結果也比較恒定。世界衛生組織（WHO)曾推薦必要時可用左手無名指指端內側血做血液一般檢驗。嬰幼兒因手指太小可用腳大趾或足跟部位采血。嚴重燒傷患者，應選擇皮膚完整處采血。

采血針要用特制三棱針或專用“采血針”，嚴禁以注射針頭代替采血針。為避免交叉感染，必須嚴格實行一人一針一管（毛細吸管）。

3.封閉式采血法

    封閉式采血法(tube for blood collection)，又稱為負壓采血法。是傳統靜脈采血方法的延伸和發展，也是今后靜脈采血裝置的發展方向。目前國內已有大量系列的封閉式采血裝置生產和供應。其原理是封閉的試管內有定量的負壓，使血液定量進入試管內，如果使用血量或檢查項目較多只要更換封閉的負壓試管就可連續采血。

    封閉式采血的優點很多：

（1）血樣無容器之間的轉移，減少了溶血現象而有效保護血液有形成分。

（2）減少二次污染機會，保證待檢血液標本原始性狀的完整性，使檢驗結果更為真實。相反開放式采血，血液標本暴露于空氣中，待檢血液標本易受空氣中塵埃、微生物的污染。同時由于血樣暴露，氧分壓、二氧化碳分壓、酸堿度及相應的分子狀態會發生輕微的改變。

（3）需抗凝血時，封閉式采血所獲血液會立即和抗凝劑接觸，有利于止、凝血試驗結果準確性。

（4）封閉式采血標本轉運方便，特別適用于病房和野外流動采血，能避免對醫護人員的感染和患者血標本間的交叉污染。

【方法學評價】用血量較少血液一般檢查項目過去常用皮膚采血，其主要缺點末梢循環不能真實反映全身血液情況，且易受氣溫的影響，在采血過程中易發生溶血、凝血和混入組織液。耳垂采血前的局部皮膚按摩對一些檢查項目的結果都有一定的影響。采血針進針深度不一，個體間皮膚厚度不同，難免的擠壓使組織液混入血液而大大影響結果的準確性。因此用皮膚采血所獲血液標本存在血液被稀釋、易發生微小凝塊導致檢驗結果重復性差，現在多已改用靜脈采血。

    開放式采血操作環節多，丟棄注射器時和轉運血液過程中可能造成環境污染，血液和抗凝劑不能及時混合，血樣暴露。封閉式采血法從靜脈穿刺到血標本轉運，整個過程血標本皆不與外界接觸。既有利于標本的收集運送和保存，也有利于防止醫院內血源性傳染病的交叉感染和環境保護。

【質量控制】

1.全血標本的化學物質檢查易受血細胞數量增減的影響，現代檢驗醫學除血細胞計數及血細胞形態學檢驗外，臨床化學檢查已很少使用全血標本。

2. 血標本采集應規范操作。采血前患者應保持平靜，住院患者應在早晨固定時間取血。

（1）皮膚采血：應避開有炎癥、化膿、凍傷等皮膚損害部位采血。皮膚出汗應先用干棉球擦干，以免稀釋血液。采血時，不要用力擠壓皮膚，血液應自然流出。

（2）靜脈采血：止血帶壓迫時間應小于1min。研究證實若止血帶結扎超過2min，大靜脈血流受阻而使毛細血管內壓上升，可有血管內液與組織液交流，能使相對分子質量小于5 000的物質逸入組織液。隨著壓迫時間的延長，局部組織發生缺氧而引起血液成分的變化增大。

3. 需要血漿或血清標本時一定要防止溶血發生。一旦由于某種原因發生了溶血，寧可重新采血，不能勉強和湊合使用。因為細胞內、外各種成分和含量有明顯差別。在采集、轉移、保管和分離血細胞時要防止溶血。發生溶血的主要原因有容器不清潔、接觸水或化學溶劑、強力振蕩和分離血細胞時操作不慎等。溶血標本不僅紅細胞計數和血細胞比容降低，而且能使血細胞內、外成分混合，血漿、血清的化學組成產生巨大變化，影響鉀、鎂、轉氨酶、膽紅素等多項指標的測定，不能反映原始標本的實際含量。

4. 血液標本采集后應立即送檢，并盡快進行檢查，但也有些血液分析儀要求抗凝血液標本放置特定時間后(一般是15～20min)再上機測定，所以應熟悉不同設備的實驗條件。如果必須保存時，應根據實驗項目確定最佳的保存條件。

5. 血標本的正確采集是獲得準確、可靠實驗結果的關鍵。有少數項目檢查，血漿和血清的測定也有些差別，要注意實驗方法對標本的要求。在標本采集前，應仔細考慮實驗的需要，決定采血方法、所需血量及選用合適的抗凝劑。

6.動脈血、靜脈血與末稍血之間無論細胞成分或化學組成，都存在不同程度的差異，因此在判斷和比較檢查結果時必須予以考慮。動脈血成分在全身幾乎相同；而靜脈血，由于組織或器官的不同，其在不同部位的成分也不同。末稍血的異質性更大。另外生理性波動在分析檢查結果時也應給予考慮 。