血管超聲RDN術治療難治性高血壓效果顯著

　　高血壓作為全球負擔最重的疾病，也是中國面臨的重要公共衛生問題。

　　中國高血壓調查結果顯示，18歲及以上成人高血壓患病率為27.9%。據統計，僅2017年中國就有254萬人死于高收縮壓。而在這些高血壓患者中，有超過10%人被診斷為難治性高血壓，使用降壓藥物難以控制。

　　腎神經消融術（renal denervation，RDN）是通過破壞腎臟傳入傳出交感神經，阻斷交感神經過度興奮，從而實現持續降壓的新型高血壓治療方法。

　　自2007年澳大利亞Murray Esler教授實施首例人體RDN以來，關于“高血壓治療能否擺脫長期服藥，實現一勞永逸控制血壓”的討論成為了高血壓領域的焦點問題。尤其對于難治性高血壓而言，RDN的表現吸引了大量臨床醫生和科研人員的注意。

　　近期，在美國心臟病學會年會（ACC 2021）上， RADIANCE-HTN TRIO的試驗結果同步發在《柳葉刀》雜志上。

　　該研究首次發現，對于難治性高血壓患者，經血管超聲RDN術比假手術組降壓效果更為顯著。如果臨床研究能證明其長期維持降壓效果及安全性，它有望成為難治性高血壓的治療手段。

　　論文首頁截圖

　　隨著RDN治療高血壓的研究不斷開展，不同臨床試驗的研究結果卻互相矛盾。

　　雖然SymplicityHTN-1和HTN-2研究已證實RDN術后血壓明顯下降，且降壓效應持續存在，但SymplicityHTN-3研究治療高血壓卻得出RDN治療并未顯著降低血壓的陰性結果。除此以外，SPYRAL研究則發現RDN能使試驗組的24h動態血壓有效降低。

　　至于SymplicityHTN-3研究出現陰性結果的原因，有研究人員認為是因為當時的單電極消融導管存在較大不足，無法保證對腎交感神經的充分消融。

　　近年來RDN的手術方式經歷了三代的革新，由I代的單電極消融，到II代延伸到遠端腎動脈主干及分支消融，到如今的血管內超聲RDN，消融有效率得到顯著提高。

　　而RADIANCE-HTN試驗就是探究血管內超聲RDN能否有效降低高血壓患者血壓的臨床試驗。

　　雖然RDN在輕、中度高血壓患者中的療效已得到RADIANCE-HTN SOLO試驗證實[8]，但其降壓作用在難治性高血壓患者中尚未得到充分證實。

　　包括RDN在內的高血壓介入治療法（https://doi.org/10.1038/s41569-020-0364-1）

　　RADIANCE-HTN TRIO試驗是一項多中心、隨機、單盲、假手術隨機對照試驗，在歐美共43個醫療中心開展。研究的目的是要評估經血管超聲RDN對難治性高血壓患者有效性和安全性。

　　這個研究一開始共招募了989名難治性高血壓患者（使用三聯或以上降壓藥后，血壓仍然高于140/90 mmHg的患者）。

　　研究人員將他們的降壓藥改為每日一次、固定劑量的單片復方制劑的標準方案，包括氨氯地平，纈沙坦（或奧美沙坦）和氫氯噻嗪。經過4周標準化治療后，有136名患者白天動態血壓仍高于135/85 mmHg，且腎動脈解剖符合手術條件，被納入本研究。這136名患者被隨機分到血管內超聲RDN組（69例）和假手術組（67例）。

　　手術實施后，所有受試者都要求繼續2個月的標準化治療方案，同時通過尿液檢測受試者的藥物依從性。研究的主要終點為意向性治療分析人群治療2個月后日間動態收縮壓變化，次要終點包括試驗2個月的24小時動態收縮壓和舒張壓變化、夜間動態收縮壓和舒張壓變化，以及日間動態舒張壓變化。

　　此外，該試驗還進行了安全性研究,包括意向治療人群的全因死亡率、腎衰竭、栓塞事件、需要干預的腎血管并發癥、高血壓危象和新發的腎動脈硬化。

　　研究流程圖

　　結果顯示，在2個月后，兩組受試者對組合藥物均有較高的依從性（均為82%），且無差異。在意向性治療人群中，RDN組的白天動態收縮壓比假手術組降低更為顯著（-8.0 mmHg vs. -3.0 mmHg；組間中位數差異為-4.5 mmHg）。

　　對于其他收縮壓參數（24小時動態收縮壓、夜間動態收縮壓等）的變化，RDN組也降低更顯著。此外， RDN組的24小時晝夜節律周期中的血壓降低幅度也更大。

　　RDN組和假手術組的基線和2個月后的血壓變化

　　在兩組受試者中，舒張壓也表現出與收縮壓相同的趨勢。在意向治療人群中，RDN組有更高的血壓控制率（即2個月治療后血壓控制在低于135/85 mmHg）。此外，RDN在難治性高血壓中的治療優勢與性別、種族、年齡、腹圍和基線血壓值無關。

　　在安全性評估中，RDN組患者消融部位通常存留一個假性動脈瘤，但兩組腎小球濾過率無明顯差異，且沒有超過50%的腎動脈硬化發生，證實了RDN術的安全性。

　　以上結果表明，對于那些對指南推薦的3種標準單片復方制劑降壓藥耐藥的高血壓患者而言，超聲RDN治療安全地降低了他們的血壓。這項研究首次證實了經血管內超聲RDN對難治性高血壓治療的有效性和安全性。

　　對于占高血壓人群10%-15%的難治性高血壓患者而言，該研究無疑是他們的福音。然而更好地臨床試驗研究設計，以及更加明確的手術方式，仍值得在未來進行不斷探索，從而明確血管內腎神經消融術能否真正、長遠地使難治性高血壓患者獲益。

　　此外，在以交感神經活性增加為發病機制的其他疾病，如心律失常、心力衰竭、慢性腎臟病等，RDN能否作為補充治療手段也有待進一步研究。

　　雖然RDN有效性和安全性的長期評估還需要更多的循證醫學證據補充，但不可否認的是，這個研究為經血管超聲RDN介入治療難治性高血壓打開了新的局面。