透析相關低血壓的防與治（一）

　透析治療是各種腎病惡化進展至晚期腎衰竭階段的主要治療手段之一，然而透析的并發癥往往會影響患者的透析質量甚至增加患者死亡風險。臨床醫生應該提高對透析并發癥的認識，進一步提高透析質量。
　　透析相關低血壓已成為影響透析患者生活質量和長期生存的主要并發癥之一。透析相關低血壓主要分為兩種類型：一種是透析過程中偶發的血壓過低，即癥狀性低血壓，發生率30%~40%；另一種是慢性持續性低血壓，甚至在透析間期亦出現低血壓，發生率5%~10%，多見于長期透析患者。
　　癥狀性低血壓是指患者平均動脈壓比透析前下降30 mmHg 以上或收縮壓降至90 mmHg以下，并出現低血壓相應的臨床癥狀，患者往往需要停止超濾、改變**或補液等特別處理。癥狀性低血壓不僅影響血液透析質量，而且研究表明，透析相關低血壓顯著增加患者死亡風險。
　　病因：血液動力學不穩定是主因
　　透析過程中出現癥狀性低血壓主要來自三方面：透析因素、透析液因素和患者因素（見下表）
　　有效血容量減少  透析相關低血壓發病的主要起始因子是血容量下降。血容量的變化取決于血管內再充盈率和超濾率。血容量的下降繼發于毛細血管再灌注不足，而毛細血管的再灌注又與透析患者的容量狀況、心血管狀況、血漿總蛋白、血紅蛋白及透析液鈉濃度等因素相關。
　　改變血容量的主要因素之一是超濾率，有發生低血壓傾向的患者對較高的超濾率更加敏感。短時間內體液超濾過多過快，引起循環血容量減少，超過機體的代償能力，則導致低血容量。
　　絕對血容量和血容量下降率決定了透析低血壓發生的風險。研究表明，血容量下降程度一旦超過了血容量閾值（所謂干體重），患者就會發生低血壓。多中心的觀察研究發現，72%患者均有一個對應的血容量閾值，這一閾值波動范圍小于4%。該研究還證實，患者血容量下降的臨界點可以通過臨床經驗觀察出來，但有30% 患者的這一閾值難以被確認。
　　透析液鈉濃度過低也是減少有效血容量的重要原因。透析液鈉濃度是影響血漿再充盈的重要原因，當透析液鈉濃度低于血漿鈉濃度時，血漿晶體滲透壓下降，將導致心血管的不穩定性，血漿再充盈率下降，以致于難以維持正常的血容量從而引起低血壓。
　　血漿滲透壓改變也影響有效血容量。由于尿素、肌酐等溶質的清除，血漿滲透壓迅速下降，并與血管外液形成一個滲透壓梯度，驅使水分移向組織間或細胞內，有效容量減少，導致血壓下降。
　　透析液溫度導致的體溫升高同樣會影響有效血容量。當透析液溫度為37.5℃時，體溫就會升高，導致皮膚血管舒張。體溫升高后，皮膚血管擴張，血管阻力下降，皮膚血流量增加，全身血容量出現相對不足，需要增加心臟的輸出。在透析超濾、高齡、心功能不全等條件下，極易發生低血壓。研究證實，透析溫度是導致血管反應性受損的一個很重要因素，體溫升高會降低血管對血容量下降的反應性。
　　透析前或透析中服用降壓藥或鎮靜劑  這是引起透析相關低血壓的常見原因，尤其是容量依賴性高血壓患者，鎮靜劑可降低交感神經興奮性，使患者對血容量減少應激反應減弱，外周血管阻力降低，產生透析相關低血壓。
　　心血管系統的反應性減弱  由于心血管系統出現結構異常以及血管的反應性受損，透析患者的血容量稍下降就可發生低血壓。研究表明，透析中容量血管和阻力血管的反應性均降低，這一發現有重要臨床意義。首先，循環系統對超濾的反應取決于靜脈是否能加強收縮，提高全身阻力血管和中心血管的血容量。當血容量明顯下降時，心血管系統反應性下降將導致心臟充盈不佳，從而出現突然的低血壓。有關血管反應性下降原因的研究發現，透析相關低血壓患者的傳出交感神經功能減退，但傳出副交感神經功能正常，同時主動脈壓力感受器的敏感性下降，而且隨著透析時間的延長，這種損傷逐漸加重。在給低血壓患者注射外源性去甲腎上腺素或苯腎上腺素后升壓效果遲緩，提示交感**在神經突觸后的表達受阻。給予透析低血壓患者注射血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）后升壓效果也同樣遲緩，由此可見透析低血壓患者的血管AngⅡ受體密度減少。因此，透析相關低血壓的部分原因可能是靶器官的腎上腺能受體數量減少和功能下降，對交感神經傳遞的信號反應減弱，而且這些障礙會隨透析時間延長逐漸惡化。
　　此外，透析膜生物相容性差會對心血管功能產生不良影響，透析治療中的進食也會引起低血壓。透析患者慢性病較多，這些患者對血容量減少的應激反應差，較易發生透析相關性低血壓。
　　癥狀：
　　某些特殊表現或為低血壓的早期癥狀
　　典型的低血壓表現有惡心、嘔吐、出汗、心慌、胸悶、氣短，重者可出現面色蒼白、呼吸困難、煩躁不安、視物模糊、脈搏增快、大小便失禁，血壓可以降至 90/60 mmHg或進一步下降；還有些特殊的表現可能是低血壓的早期反應，如打哈欠、便意、心律加快、后背發酸、腹痛、腓腸肌痛性痙攣、癲癇發作等，如能早期發現這些表現并采取相應措施，可以預防低血壓發生。
　　防止：
　　保持血容量，提高心血管反應性是關鍵
　　一旦發生癥狀性低血壓，應立即取頭低腳高位，并減慢血泵運轉及減少或停止超濾，輸注生理鹽水。輕者在輸注100~200 ml生理鹽水后癥狀很快緩解，如輸注500 ml或更多生理鹽水時血壓仍未上升，應立即給予升壓藥，并進一步檢查是否有其他原因，必要時終止血液透析。
　　預防癥狀性低血壓應從尋找誘發低血壓的原因著手。
　　防止體重過多增長  透析間期適當限制過量飲水，并減少含水量高的食物攝入；限制鈉鹽攝入，防止因口渴而增加飲水；透析間期體重增長控制在體重的4%~5%之間，若體重增長過多，可增加透析時間及頻率。
　　正確評估并動態調整干體重 目前，評價干體重的客觀方法有同位素測定法、下腔靜脈直徑測定法、血漿標志物測定法、血容量監測法等。近年來，有學者還提出了生物電阻抗分析法，其無創、價廉、簡易易行。有研究發現，當血液透析患者細胞外液達到正常人水平時，即達到了干體重，故生物電阻抗法可較客觀地評估透析患者的干體重。
　　臨床實踐中，干體重并不是一成不變，會隨患者病情及營養狀況的變化而增減，而且季節的變換、衣服的增減也會影響干體重的判斷，因此要求透析醫生根據具體情況而動態調整，以減少低血壓的發生。