馬丁院士：精準醫學時代下的婦科腫瘤防治策略

　　近日，《中華醫學雜志》刊登了一篇由中國工程院院士馬丁撰寫的題為《精準醫學時代下婦科腫瘤防治面臨的機遇與挑戰》的文章。文章指出，婦科腫瘤嚴重威脅著全球女性的健康，其中以子宮頸癌、子宮內膜癌和卵巢癌最為常見。近年來，隨著精準醫學的發展，婦科腫瘤疾病的診斷與治療進入了全新的時代，針對卵巢癌、子宮頸癌及子宮內膜癌的診療模式不斷進行調整。分子靶向藥物的應用及手術理念和技術的進步使卵巢癌患者的生存狀況得到了很大程度的改善。

　　馬丁在文章中指出，免疫和靶向治療已成為子宮頸癌治療的新熱點，通過腹腔鏡和開腹子宮頸癌根治性手術之間的效果對比積累了更多的研究數據。子宮內膜癌的手術治療模式已得到改進，分子診斷在子宮內膜癌的診療中被應用得越來越廣泛。

　　子宮頸癌的防治

　　子宮頸癌是全世界女性中第四常見的惡性腫瘤。目前，我國子宮頸癌篩查的覆蓋率僅有30%左右，疫苗接種率不到1%，實現消除子宮頸癌的目標還有很長的路要走。

　　HPV疫苗接種是除篩查外預防子宮頸癌的最有效手段。現階段，已上市的HPV疫苗可有效預防90%的HPV感染，但它們無法消除已經存在的感染。“開發HPV治療性疫苗或靶向HPV的免疫療法是控制現有HPV感染、治療HPV感染引起的相關癌癥及癌前病變的理想策略。”馬丁說。

　　馬丁介紹道，我國學者運用全基因組關聯分析方法，首次在漢族人群中發現兩個子宮頸癌遺傳易感變異位點，該研究結果為我國子宮頸癌的遺傳易感性提供了全新的證據。目前，在我國漢族女性人群中已確定了9個高頻整合位點，這為子宮頸癌前病變的早期分子干預提供了可能。

　　據悉，子宮頸癌治療方法主要有手術治療和放療，靶向治療（LN-145）、免疫治療（帕博利珠單抗）及其聯合治療。

　　此外，有一種現象值得關注：隨著我國老齡化人口的增加，老年子宮頸癌患者的比例也會增加；目前有指征卻未進行適當治療的比例隨著患者年齡的增加而增加，使得老年患者的生存率沒有相應的提高。

　　馬丁說，我國為子宮頸癌負擔大國，應鼓勵有實力的醫院開展廣泛子宮頸癌臨床試驗，以期提出創新性的子宮頸癌診治策略，在子宮頸癌治療的國際指南中展現出中國應有的影響力。

　　卵巢癌的治療

　　由于缺乏有效的篩查手段且起病隱匿，80%卵巢癌患者診斷時已是晚期，死亡率居婦科惡性腫瘤之首。目前卵巢癌的標準治療仍然是最大限度的腫瘤細胞減滅術及術后以鉑類藥物為基礎的聯合化療方案，新輔助化療、分子靶向治療和免疫治療已成為卵巢癌治療的重要組成部分。卵巢癌的復發與耐藥是治療中面臨的主要挑戰。

　　卵巢癌的手術治療包括全面分期手術和腫瘤細胞減滅術；紫杉醇+卡鉑+貝伐珠單抗的3周方案是卵巢癌一線優選化療方案；目前已有的卵巢癌靶向治療藥物包括抗血管生成藥物、PARP抑制劑（PARPi）和免疫檢查點抑制劑（ICB），2021 NCCN指南仍推薦貝伐珠單抗作為初始、維持和復發治療的一線首選用藥。

　　“免疫聯合療法可能會使更多的卵巢癌患者獲益，但對其應答的生物標志物仍然未知，腫瘤微環境的異質性對卵巢癌中有效生物標志物的開發和有效免疫療法的應用提出了挑戰。”馬丁表示，全面了解卵巢癌的腫瘤基因組特征、遺傳學、腫瘤異質性、抗免疫反應及宿主基因組將是發現新的生物標志物和有效治療組合的關鍵。

　　子宮內膜癌的治療

　　據悉，隨著人們壽命的延長、性激素藥物的使用、肥胖及代謝綜合征相關疾病等高風險因素的增加，子宮內膜癌的發病率和相關死亡率都在上升，并呈年輕化趨勢。目前，暫無確切有效的手段對子宮內膜癌進行篩查和預防，亟待發現可靠的預測性生物標志物。

　　幸運的是，近年來子宮內膜癌的手術治療已得到改進。分子病理學研究逐漸成為研究熱點，對遺傳易感性認識更加成熟，淋巴結評估愈加精準，對放療和化療的認知越來越全面，生存評估和隨訪方法漸趨完善。

　　子宮內膜癌是生物學、臨床特征、組織學特征和遺傳學特征均具有顯著異質性的一種腫瘤。2013年，美國癌癥基因組圖譜（TCGA）項目通過全外顯子組的二代測序、甲基化譜、微RNA譜、基因表達分析和反相蛋白裂解物陣列等方法結合臨床特征及預后將子宮內膜癌分為POLE突變型、MSI-H型、低拷貝型和高拷貝型4種分子類型，實現了子宮內膜癌從宏觀形態學轉向以分子特征為基礎的微觀分類體系。將上述分子分型與病理診斷結合對改善子宮內膜癌患者的預后及臨床精準治療具有重要意義。

　　文章指出，子宮內膜癌治療方案的制定應結合患者的年齡、病理學類型和分子分型、臨床（影像）分期、高危因素和體能狀態等綜合考慮。手術是子宮內膜癌的主要治療手段，放療和化療是常用的輔助治療方式。

　　“目前對淋巴結陽性的子宮內膜癌患者采用哪種治療方案較好尚未達成共識。約70%的子宮內膜癌患者診斷時為臨床早期，預后較好，但目前缺乏如何進一步延長這部分患者總生存期的策略。”馬丁表示，子宮內膜癌已經進入分子分型階段，研究人員應該加速增進對其生物學特征的了解，開發出新的篩查、預防策略和靶向治療方法。