高齡心房顫動患者抗栓治療

  房顫是一種老年疾病，患病率隨年齡增加，在小于55歲人群中患病率為 0.1％，大于80歲的人群中增加到10％。在已診斷房顫的患者中，45％患者是大于 75歲的高齡老年患者，到2050年將約有一半的房顫患者超過80歲。缺血性腦卒中和血栓栓塞是房顫的主要并發癥。Framingham研究中，房顫導致的腦卒中亦隨年齡增加，從50-59歲的6.7％增加到80-89歲的36.2％。此外，高齡腦卒中患者致死及致殘率高。隨著人口老齡化，房顫及房顫相關腦卒中已成為嚴重的社會健康問題。

    一、共識

    1.評估腦卒中及出血風險是選擇合適抗凝策略的關鍵

    房顫相關腦卒中及血栓風險的危險因子包括既往腦卒中，高血壓，糖尿病，心衰，女性，血管疾病，高齡等，其中高齡和既往腦卒中是臨床相關的主要因子，高血壓，糖尿病，心衰，女性，血管疾病等是次要危險因子（CHA2DS2-VASC，ECS房顫管理指南，2010）。我們近期完成了一項中國老年房顫調查，調查包括1034例房顫患者，年齡中位數為75歲，女性占27.1％。調查表明，高血壓是這組中國高齡老年房顫患者最常見的并發癥，其次是冠心病，糖尿病，心衰，既往腦卒中以及血管疾病。進一步的單因素和多因素分析表明，血管疾病是主要的獨立危險因素 （HR,3.07,95％CI, 1.64-9.11）。

    2. 抗凝治療降低老年腦卒中的風險

    最常用的抗凝藥物是口服維生素A 抑制劑（VKA）。權衡老年房顫患者血栓及出血風險后，老年人仍能從VKA抗凝治療中受益。伯明翰老年房顫治療研究（Birmingham atrial fibrillation treatment of the aged， 973 例年齡大于等于75歲的房顫患者，平均年齡81.5歲）表明即使在大于等于75歲的高齡房顫患者中華法林（INR靶目標值2-3）也能有效地預防腦卒中。ACTIV-W研究還證實在高危房顫腦卒中患者中口服抗凝藥療效優于雙重抗血小板（阿司匹林及氯吡格雷）。

    二、爭議：阿司匹林在老年房顫抗栓治療中的作用

    1. 抗血小板在房顫患者中的抗栓作用及安全？

    1）在老年患者中，阿司匹林抗栓治療療效不優于華法林抗凝，且增加胃腸道及大出血風險。伯明翰老年房顫治療研究表明華法林治療組腦卒中、其它系統血栓及顱內出血發生率低于阿司匹林治療組（relative risk,RR,0.48;95％CI,0.28-0.80;P=0.003）。 UK對1999年至2008年10年32,151例首次發生腦卒中的患者調查表明，與華法林相比，抗血小板治療不能有效預防腦卒中，患者的血栓風險評分（CHADS2）增加。

    2）雙重抗血小板治療優于單獨阿司匹林預防腦卒中，但同時增加大出血風險。

    2. 抗栓治療新觀點：
    1）老年房顫患者中，阿司匹林不比口服抗凝藥物有效，不比口服抗凝藥物安全。
    2）CHA2DS2-VASc>=1 患者應抗凝治療。高齡老年，已有一個主要臨床相關的危險因素（年齡>=75歲），應該抗凝治療（無論抗凝強度管理良好的華法林或新的口服抗凝藥物）。

    三、挑戰

    華法林增加出血的風險，尤其在老年房顫患者中INR波動大，增加抗凝管理難度。新的口服抗凝藥物提供了新的選擇。

    達比加群是目前在高齡老年房顫患者有使用依據的新的OAC,其為直接凝血酶抑制劑。在老年患者中不增加顱內出血的風險，但與華法林相比，有相似的或更高的顱外出血。加拿大和歐洲建議年齡大于等于80歲的高齡老年患者使用110mg 的劑量治療。