301醫院王成彬：精準醫學、精準檢驗與檢驗精準

　　精準醫學是指利用患者的遺傳組成和生活環境信息，對患者進行量身定制的醫學治療，以期獲得理想化的治療效果，減少不必要的治療和避免副作用。精準醫學是基于人類基因測序、生物醫學分析等技術的發展和大數據分析工具的出現提出來的。這些技術的進步能夠對龐大的遺傳信息進行更快速的解讀，更準確地了解患者的疾病狀態，結合其他信息，有目的地選擇干預措施。

一、精準醫學的目標與應用

　　精準醫學的短期目標是精準治療——基于個體差異的靶向藥物篩選、運用適當的組合療法和個體間差異化用藥；長期目標是基于個體基因的健康管理，以此實現更有針對性的疾病預防、基于基因組學的藥物匹配、為患者提供合適劑量的藥物治療、通過移動設備強化健康管理以及為若干疾病的精準治療奠定科學基礎。

　　目前精準醫學最突出的用途體現在患者的個體化藥物的篩選和基因遺傳罕見病的治療等方面。由于個體遺傳信息的差異，不同人對于同一藥物的代謝能力差異很大，氯吡格雷在臨床中的應用就是精準醫學的一個典型例子。氯吡格雷主要用于預防和治療因血小板高聚集引起的心、腦及其他血液循環障礙性疾病。1997年在美國上市后，臨床上不斷發現一些患者對該藥出現代謝異常，從而使藥物失去應有的療效。研究表明，不同人群代謝氯吡格雷的CYP2C19基因存在差異。根據不同人群對氯吡格雷的代謝能力，可將其分為四個類型：超快代謝型、快代謝型、中間代謝型和慢代謝型。在患者用藥以前，可通過檢測其CYP2C19基因型選擇該藥的使用及其劑量。另一個典型例子是對非小細胞肺癌治療靶向藥物的篩選，臨床上針對EGFR、KRAS和EML4－ALT等基因的藥物突變位點，選擇有效的治療藥物，實現精準治療的目的。

二、精準醫學是醫學的發展趨勢

　　臨床檢驗自動化程度越來越高、疾病相關生物標志物等檢驗項目越來越多、測序等檢驗價格會不斷降低、信息化處理越來越方便，從而使得臨床疾病的診斷不再主要依賴于醫生的主觀評價。對于患者而言，這就使得疾病診療不斷向個體化發展，治療過程必然更加精準。2004年，新英格蘭雜志發表的一篇論文中介紹了一個腫瘤病例的治療模式：臨床醫生對一位身患小細胞肺癌的患者沒有盲目使用放療、化療、手術等治療措施，而是先對患者進行基因測序，找到其基因突變的位點，再根據其靶點選擇有效的化療藥物，對癌細胞實行精確打擊。此類治療方法不僅大大提高了治療效果，還最大限度地減輕了患者痛苦，降低了醫學費用。精準醫學的優勢就是可以迅速確定對癥藥物，減少對患者身體的傷害，提高療效，節省時間。

　　精準醫學是以臨床為主導的新的研究模式，是循證醫學的升級版，是轉化醫學的終極版。精準醫學的研究目標不僅僅局限于解決普遍性的問題，更是要在疾病診療過程中重視解決個體化的問題——不同人群、不同個體間的差異性，最終實現疾病的治療從"千人一方"走向個體化的精準醫學。

　　需要特別強調的是，精準醫學不應該只局限在基因檢測上，不能一提到精準醫學就聯想到基因測序。精準醫學是基于對多種類型數據的解讀與分析，包括基因組數據、蛋白組數據(含轉錄組和代謝組)、家族遺傳史相關的基因圖譜，以及患者個人的過往病史、生活方式和行為習慣等信息分析。

三、精準檢驗是支撐精準醫學的基礎

　　當今精準醫學概念的提出并不斷強化，正是基于測序、質譜、微流控等實驗室對致病因子和疾病相關生物標志物檢測新技術的發展和生物信息學大數據分析的支撐。醫學實驗室對生物樣品檢測并對所獲得的數據進行系統分析，也是臨床醫生對疾病實施正確診斷和高效治療的前提。只有在醫學實驗室檢驗數據的基礎上對患者量身定制的診療方案，才能獲得理想的治療效果，減少不必要的治療和避免副作用。

　　精準檢驗需要大量的科學研究。通過研究疾病的發生機制、發展規律，治療方法及評價，尋找疾病各個階段的相關標志物，篩選出最有代表意義和最穩定、最敏感的生物標志物，將之確定為精準檢驗的目標并在臨床疾病診療中進行驗證。比如各種癌癥篩查的標志物，癌癥不同分期的標志物、細菌性感染的標志物、病毒性感染的標志物，臨床用藥效果預判的基因篩查和術后效果的評價等。

四、檢驗精準是實現精準檢驗的前提與保證

　　在明確了精準檢驗的目標后，就要求其在臨床應用中保證檢測的準確性和可靠性。檢驗精準依賴于各類檢驗技術的進步，從早期的生化反應，基于免疫學的凝集反應、瓊脂擴散試驗、酶聯免疫反應和化學發光法反應，到real－time PCR、焦磷酸測序，各種生物芯片、微流控技術、流式細胞術，到今天的生物質譜和二代核酸測序，無不與檢驗技術的進步密切相關。這些新技術的進步，使得臨床檢驗的靈敏度、準確性和特異性都取得了長足的進步。

　　實現檢驗精準，必須不斷強化臨床實驗室的定位和功能。臨床實驗室有別于醫院的中心實驗室、臨床科室所屬研究性質的實驗室，更不同于大學及科研院所的實驗室。臨床實驗室功能是要對取自人體的各種標本進行生物學、微生物學、免疫學、化學、血液免疫學、血液學、生物物理學、細胞學等內容檢測與數據分析，并對患者開展實驗室診斷。它的突出的特點是急、準和一次性。急，就是要求快速得到檢測結果；準，就是要求檢測結果準確、可靠；一次性，除特殊情況外，大多數樣本的檢測數據為一次檢測獲得。要實現精準檢驗，就要求臨床實驗室必須做到：標本的采集、運送和保存有合適的方法；實驗室的環境達到相應的標準；實驗設備定期維護和更新，確保狀態良好；實驗試劑質量合格；配備的技術人員必須經過嚴格培訓并取得相應的合格證書和定期開展能力評估；實驗室所有的檢測項目必須開展室內質控、室間質評或實驗室之間比對。