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    寫病歷的正確姿勢?尿尿尿不出尿來3天

    對于剛入醫院的小白實習生來說,寫病歷或許是每天最常見的工作之一了。雖然學校或醫院都會發布病歷寫作規范,然而在實際寫作過程中還是會出現各種各樣的問題。首先,口語化是病歷寫作常見的問題之一。例如,在寫“主訴”(病歷的第一項內容,并于概括病情)時,曾出現過“尿尿尿不出尿來3天”、“ 病人肚子疼一個星期,他媽說上次吃多了就這樣了”這樣的內容;在記錄關于被狗咬傷的患者的“現病史”的時候,出現了“人狗大戰,狗勝…”這樣的內容,等等。其次,錯別字太多也是病歷常見的問題所在。例如,在一份關于疑似病毒性肝炎患者的病歷中,竟出現了“大山羊”、“小山羊”這樣的詞語。外行人看到后不明覺厲,懂行的人看了之后才明白說的是“大三陽”、“小三陽”。字數“偷工減料”,造成歧義的也不在少數。例如,在記錄病人體格檢查結果時,本來應該寫“肛門、外生殖器正常,四肢活動自如”,結果寫跳了,變成“肛門、外生殖器活動自如”。省略幾個字,笑倒一大片。無關內容過多也是新手常見的錯......閱讀全文

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