面對ED：原研藥和仿制藥該如何選擇

　　什么是ED？在中國，這是大街小巷張貼的小廣告中最常見的一種疾病名稱，也是現實中對男人來說諱莫如深的一種疾病——男性勃起功能障礙，俗稱“陽痿”。

　　據不完全統計，45歲以上的中年男性患該病率高達30%，且有逐年上升的趨勢。ED的出現不僅僅是性功能障礙的表現，同時也變相說明整個身體已處于完全亞健康狀態。

　　在國內，ED藥品市場呈現出無序競爭的特點。盡管世界衛生組織（WHO）曾發表聲明稱，因仿制藥的一些問題造成患者健康的損害和死亡，原因主要來自于仿制藥品的生產質量以及藥品活性中的藥品雜質問題，但由于對原研藥與仿制藥不甚了解，仍有很多人在藥品價格與品質、原研與仿制上“糾結”。

　　差異不僅限于創與仿

　　從藥物研發的角度，可以將市場上的藥品分為原研藥與仿制藥兩種。原研藥是指原創性新藥，經過對成千上萬種化合物層層篩選和嚴格的臨床前和臨床試驗才得以獲準上市；仿制藥是指與原研藥具有相同活性成分、劑量組成、給藥途徑、作用以及適應證，可以在形狀、釋放機制、包裝和有效期等方面有所不同的藥品。

　　日前在京召開的一場“原研藥與仿制藥研討會”上，北京大學第一醫院男科中心教授張志超表示，中國是藥品仿制大國，目前中國本土企業生產的藥品中約有97%為仿制藥，在臨床實踐中，經常發現國產仿制藥和進口ZL藥在療效上存在差異，甚至同一品種的仿制藥，在不同企業之間、同一企業的不同批次之間也存在著療效的差異。

　　“工藝和批間差異均可能影響藥品質量。”張志超表示，由于ZL藥的制劑工藝都是保密的，仿制藥品只能根據處方組成和給藥途徑自行進行工藝的研究和驗證，這種工藝的差別也就有可能導致療效和安全性的差異。

　　張志超表示，歐美國家，工藝、設備等經過充分驗證，批次間差異很小，產品質量穩定、重現性好；我國工藝、設備等驗證不夠充分，批次間差異較為明顯，產品質量不穩定，重現性較差。

　　此外，仿制藥的質量也是參差不齊。張志超指出，藥品從生產到流通要經過多重環節，如原料藥的運輸和儲存、藥品的壓制成型和分裝等，都會影響藥品品質，也都考驗藥企的生產線，而一些中小企業就會在其中某個環節出現紕漏，影響藥品最終的質量。

　　參比制劑決定仿制藥質量

　　參比制劑是被仿制藥仿制的對象，是一批處方工藝合理、質量穩定、療效確切的藥品。在進行生物等效性的實驗中，國際上多選用原研藥品作為參比制劑。但在中國、韓國、印度、巴西等國家，還存在大量拿仿制藥當參比制劑的現象。

　　“兩種藥品是否存在同樣的效果是通過觀察患者血液內藥物濃度的變化來進行判斷的，如果濃度變化所形成的峰值和形狀都相似，就表明這兩種藥具有生物等效性。”張志超表示，目前國際上主要通過模擬人體環境的溶出試驗來進行藥品生物等效性的對比，通過這項實驗的藥品則可以上市。但是，由于許多國家在進行這項實驗的參比制劑往往不是原研藥，這直接導致不同廠家生產的同一品種藥品療效會存在很大差別。

　　為此，2016年國務院辦公廳頒布《關于開展仿制藥質量和療效一致性評價的意見》，以保障藥品安全性和有效性；2018年，經國家市場監督管理總局仿制藥質量與療效一致性評價專家委員會審核確定發布的仿制藥參比制劑目錄（第十二批）中，ED治療藥“萬艾可”也位列其中。

　　張志超表示，國際上的諸多案例已提醒全球要密切關注仿制藥帶來的挑戰。他相信未來中國會繼續加大仿制藥的質量檢測，并將更多優質藥物投入到男科領域。

　　藥品活性成分與溶解、溶出度更重要

　　日常生活中，患者在選擇藥物治療時，除遵醫囑外，往往會更多考慮醫保及價格因素。那么，同樣成分的較低價格的仿制藥與原研藥又有何區別？

　　在第四屆全國性與生殖大會上，從事原研藥與仿制藥研究的哈佛醫學院教授R Preston Mason在《世界仿制藥發展進展——以原研藥VS仿制藥最新實驗結果為例》的學術報告中指出，對于藥品來說，買的藥物沒效，其實才是最貴的醫療費用的支出，該結論來自于他在過去所做的大量有關原研藥與仿制藥的實驗。

　　R Preston Mason表示，美國市場上80%的藥品是仿制藥，仿制藥在疾病的治療和降低疾病負擔方面，對于醫生及支付方來說都非常重要，所以美國對仿制藥的要求非常嚴格。

　　“仿制藥品一般都比較便宜，但往往低價會伴隨一些相關問題，比如藥物活性成分的含量會影響到藥物的效果，甚至產生毒性，還有藥品在體內釋放及崩解的整個過程，崩解和溶出速度慢，患者得到的收益效果也會降低。”R Preston Mason說。

　　以ED常見西藥“偉哥”為例，R Preston Mason通過實驗發現，藥物崩解度方面，在人體胃液正常條件下，國產仿制偉哥的崩解遠遠慢于原研偉哥。一段時間之后，仿制偉哥依舊沒有進行完全的崩解。在藥物崩解的過程中會有很多影響因素，其中輔料非常重要（會影響藥物的質量、分解劑的質量和數量、潤滑劑的質量和數量、藥物的硬度以及顆粒物理性質）。

　　而在藥物溶出度方面，受生產流程的操作、輔料質量與含量的差異、壓片過程中的設計和包衣等影響，國產仿制偉哥的溶出速度比原研偉哥的溶出速度慢三到四倍。原研偉哥在5分鐘內基本可以完全釋放，而國產偉哥的釋放過程持續到了15分鐘。

　　對于這個實驗結果，張志超表示：“從臨床上看國產偉哥和原研偉哥還是有差別的，很多患者反映原研偉哥起效快，國產偉哥則起效慢。其實從價格角度算下來，國產偉哥是50毫克，而原研偉哥以100毫克為主，平均下來原研的甚至比國產的更便宜。”

　　關于仿制藥的藥物活性成分的純度方面，通過液質聯用的方法進行分析發現，國產仿制偉哥除了藥物活性成分外，還被檢查出含有不同的雜質成分，這些雜質成分也會導致藥物的活性以及藥物功能降低。

　　目前，全世界關于仿制藥品的評估主要是進行生物等效性的實驗，但它有一定的局限性，為此R Preston Mason呼吁國家制定仿制藥品指南，因為患者需要一些可靠的藥物來實現預期的效果；醫生期待獲得與臨床試驗結果相符的治療效果；政府或者其他的醫保支付方、費用支付方則要保證支出更有價值。（文中如無特殊說明，“仿制藥”均指針對ED的仿制藥品。）