上海醫改：藥企開始行動，介入公立醫院

　　作為醫改藥改關鍵試點城市，上海各級醫療機構一直是全國市場的試金石。任何改革在上海的成功，都將對全國起到積極示范和推進的作用。

　　2015年，上海市醫改的五項重點在于：分級診療、醫藥分開、薪酬分配、社區服務和老年護理。其中分級診療和醫藥分開是重點中的關鍵，那么這些改革政策的實行到底給藥企帶來哪些提示和商機呢？

　　首先，分級診療已經在浦東新農合試點成功，家庭醫生簽約制勢在必行。

　　在新政策下，浦東新區將把服務區內新農合人數的一年預付總額按照季度劃撥到社區衛生服務中心，服務中心再把管理權限下放給全科醫師。由全科醫師來管理簽約病人的健康和費用，主動與居民家庭建立“朋友”關系。簽約居民首診必須在社區，家庭醫師有權利決定患者是否需要轉診到上級醫院以及轉診到哪家醫院。根據改革實行的經驗，患者愿意接受家庭醫師管理的前提是：醫師水平令人信服和轉診醫療費用低。而這樣一種“按人頭支付”和全科醫師家庭責任制的結合，將是今后區縣一二三級衛生機構的付費結構基礎。

　　其次，醫藥分開，上海醫改辦對此的解讀是分開不等于取消藥品加成，而是按照病種找出勞務費、藥費、材料費等的最佳比例，把性價比降到最低。

　　“因為取消藥品加成后，會涉及到調價項目和幅度，北京選擇了零加成后增加醫師服務費（2元變4元），而調整后這一項目收費就出現了21倍的增長。而上海則更加注重性價比，“僅靠取消藥品加成無法徹底改變整個藥品在流通以及醫院購銷使用中的問題，上海要探索比價關系的優化，和采購模式的改革。”醫改辦主任付晨如是說。“如果按照國家要求把藥品加成取消，再增加醫療勞務價格，這樣可以完成國家任務，但對于解決整個醫改中的問題，我覺得意義不大”。

　　上海在考慮把藥品加成剝離出醫院的收入，把藥品變成醫院的成本，這樣的變化下，醫院對藥品費用的控制一定會加強，控制不合理用藥的動力會更大。單獨取消藥品加成一不能減輕老百姓的藥費負擔，二不能優化醫院的收支結構，三不能解決藥品購銷中的不規范操作，因此意義不是很大。”

　　那么對付晨主任的這段話，藥企該如何理解呢？如果僅靠控制藥占比一項，醫生們就得一手拿手術刀，一手拿計算器，既要治病救人，還要控制藥占比，一旦藥品價格高上去馬上就要想辦法增加非藥費收入，最后導致醫藥費用并沒有因為藥品加價率的降低而減少。一家醫院的負責人說：“各家醫院都在做”小動作“來控制藥占比不要超過主管部門的規定，比如通過內部收入調整，把藥品收入從公立醫療收入中扣除，藥占比就自然降下來了。畢竟，誰也不愿意把到手的收入拱手讓人。”

　　筆者健康小楊在兩家三甲醫院和一家區中心醫院看到的情況，都是人滿為患，各科室擠滿了來看病的人，醫生忙于解答平衡來自上下游的各種問題，累的不輕，忙的不行。任憑你醫術再高，醫德再好，一上午刷完200多個病人之后，換來的片刻休息和微薄的收入，讓一顆濟世救人的心輕松不起來。

　　基層醫院的醫生更疲憊，患者更多，醫患矛盾還很突出。小心翼翼的飛速忙碌著，既要治病還要監控藥占比，藥費一高馬上要開檢查把費用拉下來，要么就開定點處方把藥費分出去，工作量大大增加了，大部分醫生連抬頭看你一眼的時間都沒有；患者來回奔波，身心經受著疾病、等候、化驗、缺失的醫療信息服務等多重考驗，還有臟亂差的環境。10元屬于醫生的診療費不貴，200多元檢查費特高，藥費不高但單次就診費卻不低。

　　目前，上海的醫藥分開改革還有點滯后，除了4家新建三級醫院開展醫藥分開改革試點取消藥品加成外，大部分公立醫院仍然存在藥品加成。而醫藥分開在上海的改革，將不同于北京、深圳、浙江和廣州，不會取消藥品加成，而是一方面由醫保推行政府主導的帶量采購，另一方面探索市場機制GPO采購，通過第三方采購公司來服務所有醫院的藥品采購，用團購來降低成本。“通過集中藥品采購，采購和物流成本都會下降，這部分占采購成本的8%-10%。”上海將采取漸進式取消藥品加成，優化采購模式，調整醫院收支結構，監管臨床用藥的合理性，建立多方信用管理體系。

　　在上海各級醫院，和臨床監管對應的將有多重控費措施，比如：確定藥事管理委員會專管，臨床各科室主任為第一負責人，專人專管的措施。嚴格控制大處方、控制貴重藥品的使用。門診處方為1日用量，口服外用為3-7日用量，慢性病15-30日用量，急診處方不超過1日用量。臨床藥師負責審核分析每張處方藥品用量，對超過200元的定義為大處方并張榜公布。

　　針對劑型設限，中西藥注射劑每個品規每月使用上限不超過多少，人均抗菌藥口服針劑門診住院費用強制規定都必須下降。實行藥品超常預警和動態監測制度，包括各科室排名前五的抗菌藥和非抗菌藥動態監控，排名前十的抗菌藥和非抗菌藥重點監控，仔細分析，一旦發現濫用或非合理用藥，立即提交藥事委員會停藥一月。臨床藥學室爭取對門診處方進行全點評，對抗菌藥使用量和使用率重點嚴控并實時通報。

　　筆者健康小楊認為，上海市的醫改藥改政策思路理性，方向清楚，很有地方特色。藥企可以從分級診療和醫藥分開為起點，利用自身優勢展開特色的產品開發，把和患者的黏度提高上去。比如，按人頭付費和分級轉診制度，OTC藥企可以從社區活動介入，把工作做到社區醫院和家庭醫生。沒有社區知名度的OTC藥企，其產品推廣困難程度可想而知。以感冒病種為例，藥企可以開發針對一個病種的系列藥品組合，比如對乙酰氨基酚片和右美沙芬甘油醚糖漿組合是常用經典組合，一個治療發熱頭痛，一個舒張氣管止咳。藥企可以把這兩種藥品打包銷售，加上介紹感冒的科普信息，以患者為中心，提升就診體驗。同時，開發針對感冒的其他系列產品，比如干咳無痰系列和咳嗽有痰系列，推廣到社區醫院。產品開發不能局限于傳統思維上的片劑膠囊等有形產品，而是消費者體驗如何，信息服務和品牌建設是重點。

　　其次，上市藥企已經開始行動，介入公立醫院的資源整合。公立醫院有著廣大的服務人群和收入，政府補貼逐年增加卻連年虧損，原因何在？上下游資源不共享，每個醫院弄一套自己的班子搞化驗檢查，既占編織又搞不好服務，效率低下而且采購大型醫療設備要消耗很多資本，也是其虧損的主要原因。比如，復星醫藥6月成立上海醫誠，以現金出資整合玉林公立醫院，創下藥企以民營資本參與公立醫院改制的先例。壟斷的醫療資源供應和供不應求的現狀，正是筆者此次調研的親身感受。未來十幾年健康服務業的大門將全部向社會資本打開，其中的機遇是不可限量的。

　　舉例來說，分級診療和醫藥分開后，居民都就近首診，去社區醫院進行檢查拍片。醫療上下游資源可以共享，醫院可以乘機剝離不良資產。按照地理位置劃分，幾個社區醫院共用一個檢查中心，所有檢查在一個中心進行，規模效應，更加專業化，服務質量大幅提高，藥企可以投資搞這種檢查中心，比做藥還賺錢，這也是國外醫療的經驗。任何一個醫院的醫生開好單子病人都可以在多點就近做檢查，哪里服務好方便去哪里，市場化競爭優勢顯現。此次復興醫藥投資上海醫誠，更準備在條件成熟的情況下，繼續投資建設高端醫院、專科醫院、健康醫療養生養老機構和綜合醫院，這種眼光和策略顯然是在呼應上海市醫改藥改的新政策。

　　最后，一些上市藥企可能加大收購力度，橫向擴展產品線，以應對醫改藥改復雜市場情況，萬一招標失敗，銷售下滑和產品微利帶來的運營風險。比如沃華醫藥2015年以并購方式收購了康辰藥業和濟順制藥。康辰主要從事中藥研發生產，主導產品骨疏康顆粒；沃華醫藥主要產品心可舒片，治療冠心病，兩者同為老年慢病管理細分市場，產品線橫向擴張優勢明顯。新增的15個獨家產品可以形成協同效應，在資源共享的基礎上擴大企業的競爭優勢，減小運營風險。

　　目前國家出臺了很多醫藥改政策，非常有利于醫藥行業推進外延式增長。激烈競爭之后，幸存下來的品種將在醫院內占據更大的市場份額，這些企業將成為醫改藥改明天的贏家。