2018常見惡性腫瘤診療指南要點

　　 2018 CSCO指南會現場。

　　4月21日，2018 CSCO指南會于六朝古都南京盛大開幕，近千名來自全國各腫瘤領域的臨床工作者齊聚一堂，共同交流研究結果，見證指南更新。

　　CSCO理事長李進教授，秦叔逵教授、吳一龍教授、梁軍教授、徐瑞華教授、王綠化教授、程穎教授以及秘書長江澤飛教授、郭軍教授出席了新聞發布會，并簡要解答2018常見惡性腫瘤診療指南相關要點。

CSCO 指南會新聞發布會

　　2018 CSCO指南：四大更新八大發布

　　為積極響應建設“健康中國”的偉大部署，配合國家醫藥、衛生行政部門和社會保障部門進一步做好腫瘤防治工作，推動全國臨床腫瘤學科的規范化建設，幫助各級醫務人員提高診治和研究水平，CSCO本著“兼顧地區發展不平衡、兼顧藥物和治療措施的可及性、兼顧腫瘤治療價值”基本原則及核心思想，制定一系列常見惡性腫瘤診療指南。

　　指南更新

　　《2018CSCO 肺癌診療指南》

　　《2018CSCO 乳腺癌診療指南》

　　《2018CSCO 胃癌診療指南》

　　《2018CSCO 結直腸癌診療指南》

　　最新發布

　　《2018CSCO 腎癌診療指南》

　　《2018CSCO 頭頸部腫瘤診療指南》

　　《2018CSCO 持續/復發及轉移性甲狀腺癌診治指南》

　　《2018CSCO 經典型骨肉瘤診療指南》

　　《2018CSCO 胰腺癌診療指南》

　　《2018CSCO 肝癌診療指南》

　　《2018CSCO 淋巴瘤診療指南》

　　《2018CSCO 食管癌診療指南》

　　CSCO指南特點

　　基于循證醫學證據、兼顧診療產品的可及性、吸收精準醫學新進展，制定中國常見癌癥的診斷和治療指南，是CSCO的基本任務之一。近年來，國際指南的制定出現了一個新趨向，即更多地考慮診療資源的可及性，這尤其適合發展中國家和地區差異性顯著的國家及地區，CSCO指南需要兼顧地區發展差異、藥物和診療手段的可及性以及腫瘤治療的社會價值三個方面。

　　CSCO指南的具體特點可以概括為：針對惡性腫瘤的診療問題，以前分為基本策略和可選策略，基本策略屬于可及性好的普適性診療措施，可選策略屬于在國際或國內已有高級別證據，但可及性差或效價比超出國人承受能力的藥物或質量措施，或臨床實用但證據等級不高的措施。而2018年在更新和新制定指南時，指南工作委員會要求各指南專家委員會，要更加重視中國學者的研究成果和CSCO專家的意見，增加CSCO專家委員會專家的不同推薦等級，更便于專業人士參考使用。

　　1. 2018 CSCO肺癌診療指南

　　2018年是CSCO原發性肺癌指南的第3次發布，更新內容主要包括以下幾方面：①分子分型，根據ADJUANT、EVAN研究推薦早期術后患者行EGFR 檢測；②外科治療部分增加機器人手術的推薦；③術后輔助治療：增加EGFR TKIs的推薦；④晚期EGFR敏感突變NSCLC患者：根據FLAURA研究推薦奧希替尼的一線治療，根據BRAIN研究推薦EGFR突變伴有≥3個腦轉移病灶的患者一線應用EGFR TKI；⑤基于CFDA批準克唑替尼治療ROS1陽性的適應證，增加ROS1陽性NSCLC治療的推薦內容；⑥驅動基因陰性NSCLC患者：增加恩度+NP方案治療非鱗癌和奈達鉑+多西他賽方案治療肺鱗癌的推薦。

　　此外，2017國家醫保目錄調整及部分藥物大幅降價，一些新藥和新適應證也得到CFDA的正式審批，顯著提高了我國肺癌患者的新藥和基因檢測方法的臨床實用性。2018年指南也基于此并結合全國120余位肺癌專家的投票結果，對于既往已經寫入指南的部分方案進行了推薦級別的重新修訂；另外也重新梳理了未上市新藥的相關內容。與國際肺癌指南相比，內容更加詳盡、更符合中國國情，具有更好的臨床實踐操作性。（吉林省腫瘤醫院丨程穎柳菁菁）

　　2．2018 CSCO頭頸部腫瘤診療指南

　　頭頸部腫瘤作為常見的惡性腫瘤，具有分類復雜和治療手段爭議較多的特點，因此多學科聯合診療（MDT）具有重要的意義。本次CSCO頭頸部腫瘤指南的發布，有利于規范整體治療原則、推進多學科協作。本指南的特點在于突出重點和加強實用性，聚焦于常見頭頸部鱗癌的口腔、口咽、喉和下咽等4個主要部位，分別進行簡明扼要的表格式治療推薦，并在關鍵點加以注釋和文獻標注。本指南與國際上其他指南的重要區別，在于充分考慮到國內治療水平的不均衡性，采用分級專家推薦的形式，能夠保證基本的治療標準，同時也提倡根據實際情況進行更高水平的治療推薦。（同濟大學附屬東方醫院丨郭曄）

　　3．2018 CSCO持續/復發及轉移性甲狀腺癌診治指南

　　甲狀腺癌以其發病率逐年增高而引起全球性關注，此外，因患者生存期較長，其患者群基數亦不容小視。針對持續、復發及轉移性甲狀腺癌的及時診斷及治療一直是臨床診療的難點和重點，其處置也因我國地域經濟及學術發展不平衡而備受爭議。CSCO甲狀腺癌專家委員會組織甲狀腺腫瘤診療相關學科，包括外科、病理、核醫學、放療科、內分泌科等多學科協作（MDT）的專家，基于循證醫學并兼顧我國地區發展差異、藥物和診療手段的可及性、普適性以及治療的社會經濟價值，討論制定《2018版CSCO持續/復發及轉移性甲狀腺癌診療指南》，以期為規范持續/復發及轉移性甲狀腺癌的診療提供推薦指導意見。

　　目前有關持續/復發及轉移性甲狀腺癌的診治，仍缺乏高級別的循證醫學證據，因此，本指南也將在今后逐步完善對相應臨床問題的推薦。（北京協和醫院丨林巖松）

　　4．2018 CSCO胰腺癌診療指南

　　胰腺癌診療指南發布的重要意義，在于本指南是中國目前發布的首部胰腺癌指南。2014年CSCO胰腺癌專家委員會發布了《胰腺癌綜合診治中國專家共識（2014年版）》，后續更新后2016年頒布，并在全國范圍巡講推廣。此次發布的《2018 CSCO胰腺癌診療指南》是將前述中國專家共識上升為指南層面，對循證醫學證據進行了詳細的分級，并明確了中國專家的推薦。該《指南》推廣將更好、更全面的規范中國胰腺癌的綜合診治。

　　胰腺癌指南的重要特點為從胰腺癌MDT模式和診療總則開始，包括影像診斷、病理診斷原則、和外科手術、內科治療、放射治療、介入治療、中醫中藥治療和最佳支持治療等多個方面，且根據循證醫學等級和中國可及性，明確了中國專家的推薦等級，更符合中國國情。

　　本版指南與國際其他指南的重要區別在于，目前國際上胰腺癌公認的指南主要有《美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南》和《歐洲腫瘤內科學會（EMSO）指南》。《NCCN指南》主要根據目前的新的循證醫學證據更新快速，《EMSO指南》更新較慢，但有根據專家意見進行推薦。中國的《CSCO胰腺癌診療指南》即采納了最新的循證醫學證據，同時也根據中國的國情進行了專家推薦，后續也將每年進行內容更新和推薦，且加入了部分具有中國特色的內容，比如中國人群的臨床研究結果和中醫中藥的治療等。更符合中國國情，寫作模式簡潔清楚，更易掌握和適用，也更方便在不同級別的醫院普及使用。（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院丨王理偉崔玖潔）

　　5．2018 CSCO胃癌診療指南

　　2018版指南更新的重要意義體現在內容更新過程中參考了國內外胃癌研究數據和動態，結合了我國臨床實際狀況貫穿“學習、吸收、創新、提高和引領”的宗旨，更新希望制定一部真正符合我們這個“胃癌大國”國情的診療指南，一部為我國各個層次醫療機構醫生提供實用性強、可讀性高、便于理解和應用的臨床指南。期待它能更加有效促進各地對胃癌標準化診治的認識，在推動胃癌規范化治療中起到積極的作用。同時借助CSCO胃癌專家委員會的學術推廣和合作平臺鼓勵開展基礎轉化和臨床研究，讓胃癌診治研究的國際舞臺發出中國聲音。

　　我國是胃癌高發國家，CSCO胃癌指南能參考國外指南的數據有限，更多的是結合我國胃癌的發病特征，人種遺傳學和生物學行為差異。所以CSCO胃癌指南更需要立足國情，以實用性為導向，用數據說話的普適性指南。

　　CSCO胃癌指南有別于當今國際胃癌指南如美國NCCN胃癌指南，歐洲ESMO胃癌指南和日本胃癌指南等，除編寫格式上的不同，更看重內容上的不同。CSCO胃癌指南參考國外高級別的醫學研究結果同時，中國專家學者結合技術、經濟和政策等原因，兼顧考慮到我國地區間發展的不平衡以及藥物使用、治療措施的可及性等，對相關證據做了專家共識度的判斷，參與不同等級的臨床診治推薦，同時中國是胃癌大國，近幾年該領域的專家開展了不少針對國人的高水平研究，基于我國臨床治療和臨床研究現狀，我們將國內的臨床經驗、臨床研究數據融入到指南中。（中山大學附屬腫瘤醫院丨徐瑞華王風華）

　　6．2018 CSCO腎癌診療指南

　　CSCO腎癌專家委員會自2013年起開始進行指南編寫的工作。本次發布的2018版CSCO腎癌診療指南較以往有很大的變化，特別是在內科治療方面加入了許多新內容，與國際接軌更為密切，更加強調和重視中國臨床實踐及中國循證醫學證據，兼具前沿性和實用性。

　　指南更新主要體現在以下幾方面：①強調首先對腎癌患者進行危險因素分層，引入國際公認的亨氏評分系統，進行低、中、高危評分；②強調主動監測的重要性；③結合最新的國際研究證據和中國即將上市或開展臨床試驗的新藥情況，根據危險因素分層給出合理的治療推薦，例如推薦卡博替尼用于中高危晚期腎癌患者的一線治療，倫伐替尼聯合依維莫司作為標準二線治療推薦等；④免疫治療重回一線治療；⑤生物標志物指導下的免疫治療。（北京大學腫瘤醫院丨郭軍）

　　7．2018 CSCO乳腺癌診療指南

　　2017年CSCO乳腺癌專委會頒布《2017版CSCO乳腺癌診療指南》，共印發三萬冊，巡講兩百場，受到行業廣泛歡迎，同時在推廣應用中也收到許多寶貴的反饋意見。2018年新版的指南，堅持基于循證醫學證據，兼顧中國實際情況，重視中國學者的研究成果，廣泛征集不同區域和年資醫生的觀點，聽取基層醫生意見，保證了學術的科學性，權威性，兼顧全面性，可及性。

　　針對臨床問題，2017版指南根據證據級別分為基本策略和可選策略兩部分。2018版進一步優化，對具有爭議的觀點和方案，經過數輪討論和投票后形成了不同的推薦等級。將證據等級及專家共識度高，且在中國可及性好的方案，作為Ⅰ級推薦；將證據等級和專家共識度稍低，或在中國可及性不太好的方案，作為Ⅱ級推薦；將處于探索階段的診治手段，雖然缺乏強有力的循證醫學證據，但是專家組具有相對一致共識的，作為Ⅲ級推薦。這樣的書寫方式會更有利于同行在臨床實踐中參考使用。

　　內容更新方面：細化了多基因檢測在指導乳腺癌治療方面的科學價值和臨床應用，將生育咨詢作為乳腺癌患者接受治療前的內容之一，調整明確了不同類別乳腺癌的術前新輔助治療、術后輔助治療、和復發轉移治療的推薦方案和專家意見等級。既考慮納入最新的國內外研究結果，也兼顧中國臨床使用的現實問題。并增加臨床常見的乳腺癌骨轉移、腦轉移診療指南，強調治療更需要多學科協作，包括內科、外科、放療科、影像科等。

　　新版指南推出將進一步促進我國乳腺癌診療的規范化，提高我國乳腺癌診療水平，為中國乳腺癌患者帶來更多獲益。（解放軍307醫院丨江澤飛）

　　8．2018 CSCO經典型骨肉瘤診療指南

　　經典型骨肉瘤是最常見的原發惡性骨腫瘤，不僅嚴重威脅患者的肢體及生命健康，同時給社會和家庭帶來沉重的負擔。國內除了幾個骨腫瘤診治中心以外，很多患者在非專業診治中心接受治療。但因該腫瘤整體發病率低，至今無相關指南可以指導規范化診治。CSCO肉瘤專家委員會歷時1年，經過反復討論和修改，編寫了這部指南，填補了我國這方面的空白，極大地推動我國經典型骨肉瘤規范化診治的進程。

　　該指南的重要特點在于：①本指南是在國內外文獻的基礎上、結合中國國情推出的；②本指南兼顧到地區發展不平衡、藥物和治療措施的可及性、以及腫瘤治療的價值三個方面；③本指南涵蓋了腫瘤的診斷、治療及隨訪等多方面內容，對經典型骨肉瘤的規范化診治做了全面的闡述。

　　本指南與國際其他指南的重要區別體現在：①形式區別，不同于NCCN的流程圖形式，本指南首次采用CSCO診療指南推薦等級，即基于證據類別和CSCO專家共識度對重要的診治策略進行說明；②內容區別，兼顧中國國情和地區發展不平衡的特點，對單一腫瘤按順序進行全方位的策略提煉和注釋，適合我國腫瘤醫生使用。（北京積水潭醫院丨牛曉輝）

　　9．2018 CSCO淋巴瘤診療指南

　　隨著惡性淋巴瘤的發病率越來越高，淋巴瘤已經成為嚴重威脅人類健康和生命的常見惡性腫瘤之一。近年來，對淋巴瘤研究的不斷深入，淋巴瘤在病理診斷與分型、分期，預后評價和治療方法等多方面均取得了很大的進展。繼《2017中國淋巴瘤診療專家共識》之后，CSCO中國抗淋巴瘤聯盟組織血液腫瘤專科、病理科、影像診斷科和放射治療科等多學科的專家，首次編寫了《CSCO淋巴瘤診療指南》，以規范淋巴瘤的診斷和治療。臨床與實際相結合，既簡明又實用，重點突出，并努力做到與國際接軌。指導更多淋巴瘤專業醫生，更好地掌握淋巴瘤的診斷和治療，對提高淋巴瘤的治愈率，有效地延長患者的生存期都有這重大的意義。（哈爾濱血液病腫瘤研究所丨馬軍）

　　10．2018 CSCO結直腸癌診療指南

　　根據CSCO的總體修訂要求，按照證據級別、醫保可及性等因素，新結直腸癌指南結構由“基本策略+可選策略”統一修訂為Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級專家推薦。

　　結直腸癌指南總體框架不變，依然分為診療總則、診斷原則、結腸癌的治療原則、直腸癌的治療原則、遺傳性結直腸癌的篩檢和基因診斷原則共5部分。新指南開篇總結了和去年版本相比的主要內容更新，共29個條目。除第一部分診療總則無大的修改外，其余部分主要更新如下：

　　（1）診斷原則的更新。影像學部分共更新3處：①修正了環周切緣（CRM）陽性的影像學診斷標準；②更新為ESMO-2017指南中的直腸癌風險度分層；③強調至今尚無直腸癌新輔助放化療效果評價的影像學指標。病理學部分共更新3處：①仔細闡述了微衛星不穩定檢測結果和錯配修復蛋白免疫組化檢測結果之間的相關性；②更新腫瘤退縮分級（TRG）至美國癌癥聯合委員會/國際抗癌聯盟（AJCC/UICC）第8版；③更新結直腸癌臨床分期系統至AJCC/UICC第8版。

　　（2）非轉移性結腸癌的治療原則的更新。共3處，最主要的是根據IDEA研究結果增加了注釋說明，建議低危Ⅲ期T1-3N1患者考慮為期3個月的CAPOX輔助化療方案。

　　（3）轉移性結腸癌治療原則的更新。共5處，最主要是根據徐瑞華教授的AXEPT研究，為姑息二線治療患者增加了伊立替康聯合卡培他濱的推薦。此外，鼓勵姑息三線治療患者參加新藥臨床試驗，如鼓勵微衛星高度不穩定（MSI-H）的患者參加PD-1藥物的臨床試驗。

　　（4）直腸癌的治療原則更新。共5處，其中非轉移性4處、轉移性1處。首先，為T1～2N0直腸癌患者添加1條注釋，推薦有經驗的中心為其開展腹腔鏡和機器人輔助的直腸癌根治手術。此外，為保肛困難但意愿強烈且術前放化療達到cCR（臨床完全緩解）的T2N0直腸癌患者推薦了“觀察等待”策略。新指南詳盡闡釋了cCR的含義、判斷原則，以及觀察等待策略的風險和隨訪要求。

　　（5）遺傳性結直腸癌的篩檢和基因診斷原則更新。共1處，結合今年1月正式發表的《遺傳性結直腸癌臨床診治和家系管理的中國專家共識》，修改了遺傳基因篩檢后的攜帶者與非攜帶者管理策略。