呼吸及免疫系統疾病患者拔牙的風險及防治

　　1.呼吸系統疾病患者拔牙的風險及防治

　　由于大氣污染、吸煙、人口老齡化等原因，使慢性阻塞性肺病（簡稱“慢阻肺”）、支氣管哮喘、肺癌、肺部彌散性間質纖維化及肺部感染等疾病的發病率有增無減。此類患者拔牙時應注意風險評估及防治。

　　1.1慢阻肺患者拔牙的風險及防治

　　慢阻肺是以氣流阻塞、肺功能持續減退為特征的一組肺部疾病的總稱，包括慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病等。其主要癥狀是氣短或呼吸困難，早期在勞累時出現，嚴重時甚至不能平臥休息，并可出現喘息和胸悶等癥狀。

　　1.1.1慢阻肺患者拔牙要能存在的風險

　　（1）拔牙術中常規的平臥體位可加重患者胸悶、氣短、呼吸困難的癥狀，呼吸道分泌物也不易排出。（2）拔牙患者如使用笑氣，可降低患者的換氣功能；深度鎮靜可導致呼吸道痙攣、氣道阻塞等并發癥。（3）如對慢阻肺患者雙側同時麻醉下牙槽神經或腭大神經，可導致患者出現舌及上腭的感覺喪失而發生呼吸困難。（4）拔牙術中患者如突然出現咳嗽、喘息等癥狀，可造成器械誤傷鄰近組織，并可干擾手術操作而延長手術時間、增加術中出血和感染的風險。（5）操作時因手機的氣流、異物及器械刺激患者的咽和軟腭，可引起患者突發嚴重的呼吸道癥狀，從而威脅患者生命。（6）因慢阻肺患者常需長期使用皮質類固醇類藥物，如拔牙操作時間過長可導致患者出現類固醇藥物血藥濃度降低的相應癥狀。（7）慢阻肺患者常伴發肺部急、慢性感染，如拔牙手術時間過長、損傷過大可加重感染癥狀。（8）因慢阻肺患者完全依靠低氧濃度來刺激呼吸，突然快速大量吸氧會降低患者的呼吸刺激而抑制患者呼吸。

　　1.1.2慢阻肺患者拔牙風險的預防

　　1.1.2.1術前

　　（1）仔細詢問患者的病史，特別是近1周患者的肺部癥狀，根據患者病情制定治療計劃。（2）保持就診環境的通風、降低人員密度。（3）盡量避免使用笑氣及深度鎮靜。（4）避免同時行雙側下牙槽或腭大神經阻滯麻醉。（5）囑患者攜帶自身服用的類固醇藥物，以備急需。（6）圍手術期最好預防性使用抗菌藥物。

　　1.1.2.2術中

　　（1）全程監測患者的心率、血壓和血氧飽和度。（2）操作時盡量讓患者采用坐位或半坐位。（3）需要分割牙齒或磨切去骨時，為避免刺激患者的咽及軟腭，應選擇氣體向上或向后的外科專用切割手機，避免使用普通的牙科高速手機；操作時盡量避免觸碰患者的咽及軟腭；避免將拔出的患牙及牙根推至患者的咽及軟腭部。（4）及時用吸引器吸出患者口內各類分泌物、異物及拔除的患牙和牙根。（5）應嚴密觀察患者的面部表情，若發現患者可能出現突然的嗆咳，及時將手術器械移出。（6）除非患者的內科醫師建議，否則盡量在手術過程中不給患者使用氧氣。

　　1.1.3慢阻肺患者拔牙出現風險的處理方法

　　（1）若術中患者突然出現咳嗽、胸悶、氣短等癥狀時，應立即停止手術，安撫患者情緒，同時濕化氣道（霧化吸入），持續監測患者的血氧飽和度，待患者癥狀穩定后再進行操作。（2）及時清理患者口內及呼吸道的分泌物，可在吸痰器吸痰前和吸痰后持續1~5min的高濃度低流量吸氧。（3）對癥狀持續加重的患者給予呼吸機治療。

　　1.2肺結核患者拔牙的風險及防治

　　肺結核是由結核分枝桿菌引起的慢性傳染病，主要經飛沫傳播。臨床上分為進展、好轉和穩定3期，進展或好轉期均屬活動性肺結核，穩定期為非活動性肺結核。肺結核患者通常表現為低熱、盜汗、乏力、納差、消瘦及不同程度的咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、胸悶、呼吸困難等呼吸道癥狀。

　　1.2.1肺結核患者拔牙可能存在的風險

　　（1）活動性肺結核患者拔牙時結核分枝桿菌可通過拔牙創口進入血循環；再加之拔牙操作時，患者緊張、恐懼、疼痛等引起的應激反應會增加血管通透性，導致結核分枝桿菌隨血液傳播到全身其他器官。（2）患者使用的抗結核藥物可使其產生精神興奮、眩暈等癥狀。（3）抗結核藥可引起不同程度的肝臟損傷，進而引起患者凝血因子合成障礙，最終導致拔牙后出血。（4）肺結核患者和醫護人員之間有交叉感染的風險。

　　1.2.2肺結核患者拔牙風險的預防

　　1.2.2.1術前

　　（1）仔細了解患者肺結核嚴重程度及分期，盡量避免在活動期進行手術。（2）因結核病患者常午后發熱，故最好上午進行手術。（3）通過病史及檢查了解患者肝臟的損傷程度及凝血狀況，根據具體情況制定預防術后出血的方案。

　　1.2.2.2術中

　　（1）在治療過程中，應對治療區域進行一定范圍的隔離，同時醫護人員在與患者接觸過程中應佩戴口罩，做好防護。（2）盡量采用微創的方法，并使患者在舒適無痛放松情況下進行手術，避免結核分枝桿菌通過血液向遠處傳播。

　　1.2.2.3術后

　　椅位、器械要及時消毒清洗。

　　1.2.3肺結核患者拔牙出現風險的處理方法

　　若在手術操作過程中患者出現不適癥狀，應及時停止操作，對癥處理，待癥狀緩解后再進行手術。

　　1.3哮喘患者拔牙的風險及防治

　　哮喘是由多種細胞及細胞組分參與的慢性氣道炎癥，主要表現為反復發作的喘息、氣促、胸悶和（或）咳嗽等癥狀。劇烈運動、氣候變化、吸入冷空氣、精神因素等多種非特異性刺激均可誘導哮喘發作。

　　1.3.1哮喘患者拔牙可能存在的風險

　　（1）患者精神緊張、操作刺激等因素均可誘導哮喘的發作，嚴重者可能引起窒息。（2）患者術中突發的喘息、氣促、胸悶和咳嗽等癥狀可導致器械誤傷鄰近組織。（3）某些哮喘患者可能對非甾體類抗炎藥物過敏，若使用該類藥物，可能誘發哮喘，甚至導致致命性的窒息。（4）哮喘患者長期使用類固醇類藥物，長時間手術操作可引起患者出現類固醇藥物血藥濃度不足的癥狀（如哮喘）；同時，長期使用該藥物可增加患者術后感染的風險。

　　1.3.2哮喘患者拔牙風險的預防

　　1.3.2.1術前

　　（1）仔細詢問患者哮喘發病誘因、發病頻率、嚴重程度以及治療性藥物的使用和藥效等問題；囑患者備好常規用藥。（2）若患者有呼吸道感染或喘鳴，應預防性行抗感染治療并預備好治療哮喘的噴霧劑。（3）對阿司匹林等非甾體類抗炎藥過敏的患者，禁止使用該類藥物。（4）應預防性使用支氣管擴張噴霧劑。

　　1.3.2.2術中

　　（1）術中最好使用笑氣麻醉等鎮靜技術緩解患者焦慮、緊張的情緒。（2）術中應備好緩解哮喘的藥物，如β受體激動劑、注射用腎上腺素和茶堿。（3）持續監測患者的血氧飽和度。（4）及時吸出患者口腔及呼吸道內分泌物。（5）盡量避免刺激患者軟腭及咽腔。

　　1.3.2.3術后

　　長期服用類固醇類藥物的患者，術后應常規給予抗菌藥物預防感染。

　　1.3.3哮喘患者拔牙出現風險的處理方法

　　術中若患者突發哮喘，應及時停止操作，給患者使用β受體激動劑、注射用腎上腺素或茶堿等備用藥物，同時調整椅位使患者盡量成端坐體位，并打開氣道，及時吸痰，迅速建立靜脈通道，持續監測患者的血氧飽和度，必要時給予吸氧處理。

　　2.免疫系統疾病患者拔牙風險及防治

　　免疫系統保護著人體免受外來細菌和病毒的侵害。當免疫系統功能紊亂時，會導致全身其他系統和器官遭到損害，甚至危及生命。此類患者拔牙時應注意風險評估及防治。

　　2.1艾滋病患者拔牙的風險及防治

　　艾滋病由感染人類免疫缺陷性病毒（HIV）引起。HIV主要導致人體免疫功能降低或喪失，從而易于感染各種疾病。

　　2.1.1艾滋病患者拔牙可能存在的風險

　　（1）HIV病毒可通過破損的皮膚傳染醫務人員。（2）艾滋病患者服用的治療藥物可導致利多卡因在血液中濃度增加，易引起患者出現藥物中毒反應。（3）部分艾滋病患者吸毒，在治療期間可能會出現鎮痛不全；另外，因吸毒的戒斷反應也可能會誤傷醫護人員。（4）艾滋病患者拔牙術后出現疼痛、出血、局部感染和愈合延遲等并發癥的風險均增高，并且預防性使用抗菌藥物效果不佳。

　　2.1.2艾滋病患者拔牙風險的預防

　　2.1.2.1術前

　　（1）仔細詢問患者艾滋病病因、分期情況、感染情況、病情嚴重程度等。（2）應詢問患者感染途徑，是否吸毒。（3）如患者有鵝口瘡等口腔感染時，最好控制感染后再行手術。（4）圍手術期應預防性使用抗菌藥物。

　　2.1.2.2術中

　　（1）應有高度的自我保護意識，要佩戴乳膠手套、眼罩、面罩、穿隔離衣，避免與艾滋病患者的血液或體液直接接觸；注意氣溶膠污染，盡量避免皮膚有傷口的醫護人員進行手術操作。（2）盡量不選用利多卡因進行局部麻醉。（3）在術中操作時要有隔離區域，避免因患者的血液和水霧傳播而造成診室內交叉感染。（4）艾滋病患者常出現免疫功能低下，因此手術時盡量選用無菌、微創方法。

　　2.1.2.3術后

　　（1）注意機頭、器械、工作臺消毒，嚴格執行各項消毒滅菌程序。（2）HIV病毒可能導致患者術后拔牙創的愈合延遲，因此術后應定期觀察拔牙創的愈合情況。

　　2.1.3艾滋病患者拔牙出現風險的處理方法

　　（1）在拔牙過程中患者出現咳嗽、氣促、呼吸困難等癥狀時，應及時停止操作，調整椅位，給患者吸氧，同時進行心電監護。（2）艾滋病患者可同時伴發肝炎、血小板減少等病癥，易導致術后出血，應制定防止術后出血的相關措施。（3）如醫務人員操作時出現自身的意外損傷，應立即用肥皂水和清水清洗損傷的皮膚；在當日、6周、3個月和6個月進行血清HIV抗體檢測，若檢測結果為陽性，應盡快進行治療。

　　2.2類風濕關節炎患者拔牙的風險及防治

　　類風濕關節炎是以侵蝕性、對稱性多關節炎為主要臨床表現的慢性、全身性自身免疫性疾病。主要出現關節軟骨和骨破壞，最終導致關節畸形和功能喪失；血管、心臟、胃腸道等其他器官可同時受累。治療類風濕關節炎的藥物為抗風濕藥、糖皮質激素、非甾體類抗炎藥等。

　　2.2.1類風濕關節炎患者拔牙可能存在的風險

　　（1）接受免疫抑制劑治療的患者，因骨髓抑制，術后會增加出血及感染風險。（2）長期使用阿司匹林和解熱鎮痛抗炎藥的患者，可增加出血傾向。（3）類風濕關節炎患者常表現為關節炎和關節功能障礙，有些患者難以在椅位上長時間保持手術體位。

　　2.2.2類風濕關節炎患者拔牙風險的預防

　　2.2.2.1術前

　　（1）仔細了解患者病史及所用治療藥物的情況。（2）圍手術期應預防性使用止疼藥和抗菌藥物。

　　2.2.2.2術中

　　治療過程中應盡量滿足患者相對舒適的手術體位，盡量縮短手術時間。

　　2.2.3類風濕關節炎患者拔牙出現風險的處理方法

　　（1）若患者在治療過程中因時間較長而無法耐受手術時，需暫停操作，待患者感覺良好后繼續操作。（2）術后若發生感染應及時處理。

　　2.3系統性紅斑狼瘡患者拔牙的風險及防治

　　系統性紅斑狼瘡是一種有多系統損害的慢性自身免疫性疾病，主要表現為皮疹、胸腔積液、關節痛、尿蛋白、血尿、腎衰竭、心包炎、氣促、腹痛、白細胞和血小板減少、動脈和靜脈血栓形成等。治療藥物主要為糖皮質激素、免疫抑制劑等。

　　2.3.1系統性紅斑狼瘡患者拔牙可能存在的風險

　　（1）活動性系統性紅斑狼瘡患者常因發生血紅蛋白下降、白細胞減少而增加術后出血、感染風險；接受糖皮質激素和免疫抑制劑治療的患者常伴發感染癥狀。（2）系統性紅斑狼瘡患者口腔內常發生潰瘍，因張口困難或操作時誤觸潰瘍會導致患者疼痛而造成誤傷。（3）部分系統性紅斑狼瘡患者可能出現氣促、干咳等肺功能障礙，各種刺激可導致術中突發嚴重的呼吸道癥狀。（4）少數系統性紅斑狼瘡患者會出現癲癇、認知功能減退、急性意識錯亂等神經系統病變，導致手術無法正常進行。

　　2.3.2系統性紅斑狼瘡患者拔牙風險的預防

　　2.3.2.1術前

　　（1）仔細了解患者系統性紅斑狼瘡病史，所處疾病分期，是否有因系統性紅斑狼瘡導致的其他全身系統病變，所用治療藥物的情況。（2）圍手術期應預防性使用止疼藥和抗菌藥物。

　　2.3.2.2術中

　　（1）操作時應使用開口墊，以便患者突發精神疾患時及時取出口腔內的操作器械。（2）應采用無痛、微創、舒適的方法進行操作，避免因各種刺激誘發患者疼痛和精神疾病發作。（3）若伴發有呼吸系統疾患，參見上述“呼吸系統疾病患者拔牙的風險及防治”中的闡述。（4）備好控制精神疾病發作的藥物。

　　2.3.2.3術后

　　制定防止術后感染、出血的相關措施。

　　2.3.3系統性紅斑狼瘡患者拔牙出現風險的處理方法

　　（1）出現呼吸系統疾病癥狀時，參見上述“呼吸系統疾病患者拔牙的風險及防治”中的闡述。（2）術中患者若突發精神系統疾病，應立即停止操作，安撫鎮靜患者。