病原微生物檢驗，不同的送檢方式會有不同的結果

　　一例可疑真菌性術后假體周圍感染案例的分享

　　檢驗標本的質量控制直接影響了檢驗結果的準確性，標本采集、存放、運送等環節合格與否會直接影響到檢驗的結果。下面我們通過一個案例來理解一下。

　　案例

　　患者為女性，61歲，因“膝關節置換術后疼痛三周”就診并收入院。

　　簡要病史：患者一個月前因右膝疼痛十年，左膝疼痛五年就診并收入院。臨床行“雙側人工膝關節表面置換術”，術后進行消炎止痛，抗生素預防感染，營養支持等輔助治療。術后血培養需氧培養出熱帶念珠菌。

　　實驗室輔助檢查：(部分結果如下)

　　檢驗科實驗室向臨床建議臨床醫生把關節液按血培養流程送檢需氧及厭氧，以預防厭氧菌感染的可能。

　　在培養的第三天提示陽性涂片發現孢子報告給了醫生，最后鑒定為熱帶念珠菌。由于關節或假肢真菌感染的情況非常少，臨床醫生對這個結果也抱有懷疑的態度，所以我向臨床醫生提出建議完善G試驗檢查和重新送檢關節液培養。

　　第二次關節液培養仍培養出熱帶念珠菌，而G試驗結果卻為38.90 pg/ml(參考范圍0.0-69.99 pg/ml)。在和主管醫生溝通時，我向其解釋G試驗在關節或假肢感染的輔助診斷作用目前缺乏數據支持，但第二次關節液培養仍培養出熱帶念珠菌，結合患者術后血培養曾培養出熱帶念珠菌，是否存在手術攜帶引起感染的可能。

　　而臨床醫生則反映該患者使用孢哌酮它唑巴坦，美羅培南和萬古霉素治療并經過關節沖洗后癥狀反而加重，加上目前兩次關節液培養都培養出熱帶念珠菌，雖然沒有病理檢驗結果作確診，還是應該將真菌感染考慮在內并可嘗試抗真菌治療。患者在抗真菌治療第一天轉院。

　　關于術后假體周圍感染(PJI)實驗室輔助診斷：

　　 1.血沉和C反應蛋白

　　血清CＲP和ESＲ是臨床常用的炎性標志物，但特異性差。有學者認為對于肥胖患者CＲP為3.6 mg/L，ESＲ為36.5 mm/h時，敏感性、特異性、精確性分別為92.3%、76.9%、86.2%，更能準確診斷關節置換術后PJI[1]。晚期慢性PJI ESＲ、CＲP水平在膝關節明顯高于髖關節，ESＲ和CＲP在髖關節最優閾值分別為48.5mm/h和13.5mg/L，膝關節為46.5mm/h和23.5mg/L。在髖膝關節早期 PJI中ESＲ和CＲP水平分別為54.5mm/h和23.5mg/L，兩個閾值類似。因此，對于慢性PJI中ESＲ和CＲP閾值高于常規檢測閾值[2]。

　　2.關節液的WBC計數和PMN比例

　　白細胞總數和中性粒細胞數也是診斷PJI敏感標記物。《AAOS髖膝關節置換術后假體周圍感染診斷指南2010》指出：如果膝關節置換術后患者ESR和/或CRP出現異常，建議進行膝關節穿刺抽取關節液，進行細菌培養、關節液白細胞計數和分類檢查。國內有學者也提出膝關節穿刺液白細胞計數大于1700個/μl，和多形核粒細胞(PMN)比例大于65%可提示存在假體周圍感染。而對于髖關節而言，則上述標準分別為大于4200個/μl和大于80%[3]。

　　3.關節液細菌培養

　　關節穿刺細菌學培養結果曾被認為是假體周圍感染的金標準，但由于受抗生素影響，關節假體生物被膜和標本采集的影響，關節穿刺液培養存在一定的假陽性和假陰性。

　　4.關節假體組織培養

　　組織病理學是PJI不可缺少的診斷環節。術中冰凍切片對PJI有輔助診斷價值，診斷標準為每 HP下≥5個中性粒細胞，其敏感性和特異性分別超過80%及90%。盡管組織學分析診斷PJI的閾值仍存在一定爭議，但每HP下5～10個PMN似乎顯示出良好的診斷性能[4].

　　5.白介素-6和C反應蛋白

　　近來白介素-6（IL-6）等炎性因子也用于關節周圍感染的早期診斷。IL-6在關節置換術后上升，但在術后第2天即可回到正常范圍，因此其診斷早期感染的適用時間優于ESR和CRP。有研究發現：當血清IL－6>10.4pg/ml，CＲP>18mg/L，可以確診所有PJI，IL－6聯合CＲP是診斷PJI的一種極有價值的臨床篩選方法，其靈敏度和特異性分別達100%和99%，精確度達97%［5］。

　　關節置換術后感染是實驗室傳統檢驗輔助診斷的一個難點。各種炎癥相關因子容易受其他因素或疾病的影響；滑膜液細菌學培養則易受抗生素治療，假肢生物被膜和標本采集的影響而出現假陽性和假陰性。此外，G試驗對真菌性PJI中輔助診斷目前善缺乏有效的數據支持。目前來說，臨床醫生需要綜合考慮患者的病史和主訴、臨床表現、血清學檢查以及術前術中關節穿刺或組織培養的細菌學和組織學檢查結果，才能對患者實施針對有效的治療。

　　 參考文獻：

　　[1] Liu Jane Z，Saleh A，Klika A K，et al．Serum inflammatory markers for periprosthetic knee infection in obese versus non－obese patients［J］．J Arthroplasty，2014，29(10):1880－1883．

　　[2] Alijanipour P，Bakhshi，Parvizi J．Diagnosis of periprosthetic joint infection: the threshold for serological markers［J］．Clin Orthop,2013，471(10): 3186－3195.

　　[3]顧新豐,鄭昱新. AAOS髖膝關節置換術后假體周圍感染診斷指南解讀[J]. 中華關節外科雜志,2014,8(1):127-128.

　　[4]Krenn V，Morawietz L，Kienapfel H，et al．Ｒevised consensus classification．Histopathological classification of diseases associated withjoint endoprostheses［J］．ZＲheumatol，2013,72(4): 383－392．

　　[5] Markus L，Scherer MA．Synovial IL－6 AS inflammatory marker in periprosthetic joint infections［J］．J Arthroplasty，2014，29(6): 1105－1109．