降鈣素原（PCT）檢測可有效指導抗生素使用

據世界衛生組織（WHO）統計數據顯示：感染是造成人類死亡最重要的因素，約占全球每年總體死亡率的25.5%（約1，500 萬人）。其中呼吸道感染是導致患者死亡最主要的感染性疾病，每年約造成430萬人死亡 。由于感染性疾病的患者臨床癥狀和體征缺乏特異性，依靠血常規、胸部影像或者是微生物學檢查無法客觀的反映感染的真實情況，可能漏診疑似病例，不便危重患者隨訪，無法快速鑒別致病菌。因此，如何早期診斷感染，鑒別病原體類型，評估感染程度并有效指導抗菌藥物的使用成為感染臨床診療所面臨的重要挑戰。

本文指導專家：中國醫師協會急診醫師分會副會長 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院急診部主任 陸一鳴教授

降鈣素原（PCT）：急診感染診斷的“理想”生物標志物

作為常見的感染類型，急診感染除了包括普通感染，還包括急、危、重癥感染、特殊人群感染、慢性疾病急性加重感染等，其發病情況往往更加危急，甚至向不可逆發展。在急診感染中，全身炎癥反應綜合征（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的發病率極高，且呈逐年上升的發展趨勢，逐漸成為威脅國人生命健康的重大疾病之一。

以往，對急診感染常用的檢測方法包括：血常規、胸部影像以及微生物學檢查，但血常規檢測不能客觀的反映嚴重感染者的真實情況；胸片可能出現漏診；胸部CT的敏感性和特異性雖然優于胸片，但不適用于危重患者，且不便隨訪；微生物學檢查雖被視為“金標準”，但其耗時長，而且很多到達急診室的患者都已接受了抗感染治療，影響病原體的檢出率 。

因此，急診科迫切需要 “理想”的生物標志物能在感染早期發生顯著變化，不受非感染因素影響，以實現在緊急情況下的早診早治；可鑒別診斷病原體類型；在復雜而連續變化的過程中，幫助評估感染的嚴重程度和預后；準確有效地指導抗菌藥的使用，從而提高治療成功率，降低死亡率，更有效的利用醫療資源。

根據這些要求，作為血清降鈣素（CT）的前肽物質，PCT是由116個氨基酸組成的糖蛋白質。在正常生理情況下，由甲狀腺C細胞分泌產生。健康人血液中的PCT濃度非常低，小于0.05ng/ml。在炎癥刺激特別是細菌感染/膿毒血癥狀態下，機體各個組織、多種細胞類型均可產生PCT并釋放進入血液循環系統。因此通過測量人體血清中PCT的含量，可以鑒別細菌感染。

PCT在感染開始后的最初3小時即可測得，6-12小時后可達到最高峰值，與傳統的生物標志物相比，PCT的半衰期接近24小時，且幾乎不受腎功能狀態、激素治療的影響。獨特的生物學特點，使PCT對機體感染的反映具有快速準確的特征。經過近20年的研究和實踐，PCT作為一種理想的生物標志物，已經被推薦用于細菌感染性膿毒癥的診斷、分層、治療監測和預后評估。

幫助SIRS/膿毒癥的早期診斷 評估疾病的嚴重程度及預后

由于膿毒癥是由感染或高度可疑的感染灶引起的SIRS，其病原體包括細菌、真菌等，常用的診斷方法特異性、檢出率、靈敏性較低，臨床上如果未能及時把膿毒癥從SIRS中鑒別出來，隨著時間的推移，SIRS會逐步發展成膿毒癥、重度膿毒癥、膿毒癥休克。每推遲一小時，患者的死亡風險會上升7.6%，死亡率也將從7%逐步攀升到46%，遠高于肺癌和急性心梗，成為目前死亡率最高的疾病。因此，只有早期診斷才能使挽救膿毒癥患者生命成為可能。

2012年9月發表的《降鈣素原PCT急診臨床應用的專家共識》（以下簡稱為“共識”）指出：膿毒癥患者的PCT水平明顯高于非膿毒癥患者。且PCT升高對細菌感染導致的膿毒癥特異性很高，可作為診斷膿毒癥和鑒別嚴重細菌感染的生物標志物。同時，與單純的臨床檢測標準相比，PCT檢測可顯著提高SIRS/膿毒癥診斷的敏感性（97%）和特異性（78%）。把PCT加入診斷標準后，診斷準確率從0.77提高到0.94。

《共識》指出：PCT在SIRS、膿毒癥、嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者的質量濃度依次增高，與病情的嚴重度呈正相關（見上圖）。目前PCT診斷膿毒癥的界值水平為>0.5ng/ml。PCT<0.05ng/ml的患者患高風險細菌性感染的可能性非常小。PCT濃度從0.5ng/ml上升超過2ng/ml時，嚴重細菌感染或膿毒癥的發生率增高。如果PCT值大于 2ng/ml甚至大于10ng/ml時，膿毒癥、嚴重膿毒癥或者膿毒癥休克的可能性非常大（超過90%）。高水平PCT表明全身炎癥反應非常嚴重，死亡風險很高，應立即開始抗生素及針對性治療。

由于PCT與膿毒癥的病情嚴重程度相關，動態監測PCT水平的變化趨勢可以判斷病情進展情況。PCT持續升高，表示感染加重或治療失敗，PCT降低可以視為感染好轉和治療成功。大量數據表明，治療后患者PCT水平快速下降至小于1ng/ml時，表示預后良好；而PCT初始水平高，且在治療過程中持續升高、無變化或下降緩慢不能至1ng/ml以下，則表明預后較差，需要調整治療計劃。且PCT的峰值與重癥患者的死亡率呈正相關，PCT的變化趨勢對于預后的判斷十分重要，因此，在診治過程中可以通過PCT監測患者病程，及時發現高死亡分線的重癥患者人群，從而達到降低死亡率的最終目的。

此外，采用PCT監測疾病治療的療效，指導抗生素的應用，可以減少臨床非必需抗生素的使用和抗生素的使用時間，降低耐藥率和不良反應發生率，從而減少膿毒癥患者的住院時間。當PCT<0.1ng/ml，不建議使用抗生素。若PCT >0.5ng/ml，則提示存在嚴重的細菌感染或膿毒癥，排除其他導致PCT增高的原因，則需要開始抗生素治療。一個抗生素治療方案持續1周左右就應該考慮其有效性，延長療程應慎重權衡。如果PCT水平較初始值下降90%以上，建議停止抗生素治療。

指導呼吸道感染者的臨床抗生素使用

抗生素濫用已經成為全球共同問題。據統計，呼吸道感染治療的70%處方為抗生素，而大部分實際為病毒感染。近十余年來，由于多重耐藥菌的出現，造成臨床治療困難，導致死亡率增加。如何根據每個患者的實際情況制定合理的個體化抗生素方案、控制耐藥菌的出現，是全球醫生的共同目標。

作為一個敏感性較高的生物學指標，PCT能及時反映抗生素是否有效，指導抗生素治療，減少抗生素的使用，降低患者的治療成本，避免細菌耐藥性的產生。一項針對我國5所大學附屬醫院的7個（5個內科，2個外科）重癥監護室（ICU）和1所綜合醫院的內外科重癥監護室、共計630名疑似細菌感染的患者的多中心隨機對照研究8，將311名患者分配到PCT組，319名患者分配到對照組。研究結果表明：對于疑似感染的患者，無論是在轉入ICU時、還是在住院期，PCT指導的抗生素治療顯著降低了抗生素用量并且在療效上非劣于標準療法；在研究開始的第28天后，PCT組中的患者不使用抗生素的平均天數的絕對差值為2.7天，比使用抗生素組減少了23%。

2012年9月發表的《降鈣素原PCT急診臨床應用的專家共識》（以下簡稱為“共識”）對呼吸道感染者PCT水平指導臨床抗生素的使用給出了處置建議（見上圖）。同時，《共識》也指出：通過每日監測PCT作為使用抗生素的指征可使抗生素治療的療程縮短，從而減少了不必要的抗生素使用，使耐藥率和不良反應發生率降低。不過，PCT水平必須結合臨床情況進行判讀。應避免脫離患者具體病情來判讀PCT結果，并應考慮可能存在假陽性或假陰性。