降鈣素原(PCT)快速檢測在感染性疾病的應用

感染性疾病是急診科常見的疾病之一，由感染引起的全身炎癥反應綜合征是膿毒癥最根本的病理生理學改變。由于全身炎癥反應的復雜性，至今尚無理想的診斷、分層、預后工具和效果顯著的治療方案。已有不少研究證實，膿毒癥早期的病理生理改變是功能性的、可逆的。因此，早期準確地診斷膿毒癥并監測是改善預后的決定性因素之一。降鈣素原(proealeitonin, PCT)與感染和膿毒癥的相關性很好，經過近20年的研究和實踐，已經被推薦用于細菌感染性膿毒癥的診斷、分層、治療監測和預后評估。

1  PCT簡介

1.1  PCT主要的生物學效應

PCT的生物學效應目前尚無明確的結論，主要的生物學效應有：次級炎癥因子的作用、趨化因子的作用、抗炎和保護作用。

1.2  PCT的檢測方法和穩定性

目前PCT可通過半定量和定量方法檢測。半定量方法有膠體金標志檢驗，定量方法包括放射免疫分析法、免疫熒光法、雙抗夾心免疫化學發光法、酶免法等。

PCT在血樣中非常穩定，采血后在室溫下放置24h，PCT質量濃度僅下降12％左右，如果在4。C保存僅下降6％。冰凍、抗凝劑、血清或者血漿、動脈血或者靜脈血對檢測結果的影響均微乎其微。如果需要長時問存放后檢測，則需要低溫或者冰凍保存血樣。

1.3  PCT的正常值及參考范圍

健康人的血漿PCT質量濃度低于0．05 ng／ml。老年人、慢性疾病患者、以及不足10％的健康人血漿PCT質量濃度高于0．05 ng／ml，最高可達0．1 ng／ml，但一般不超過0．3 ng／ml。膿毒癥患者PCT的診斷界值為超過0．5 ng／ml，嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者PCT質量濃度波動在5～500 ng／ml之間。極少數嚴重感染患者血漿PCT水平超過1000 ng／ml。

PCT質量濃度的臨床意義和處置建議見表1。

PCT質量濃度 (ng/ml)臨床意義處置建議

<0．05正常值-

<0．5無或輕度全身炎癥反應。可能為局部炎癥或局部感染建議查找感染或者其他導致PCT增高的病因。

0 5～2中度全身炎癥反應可能存在感染，也可能是其他情況，如嚴重創傷、大型手術、心源性休克。建議查找可能的感染因素。如果發現感染，建議6-24 h后復查PCT。

2～10很町能為膿毒癥、嚴重膿毒癥或膿毒性休克。具有高度器官功能障礙風險。建議每日復查PCT。如果PCT持續高水平(>4 d)重新考慮膿毒癥治療方案。

≥10幾乎均為嚴重細菌性膿毒癥或膿毒性休克。常伴有器官功能衰竭，具有高度死亡風險。建議每日檢測PCT以評價治療效果。

注：PCT水平必須結合臨床情況進行判讀。應避免脫離患者具體病情而進行判讀，并應考慮假陽性和假陰性的可能性。

1.4 導致PCT升高的常見疾病

導致PCT升高的常見疾病見表2。

表2 導致PCT異常的常見疾病

導致PCT異常的常見疾病

細菌感染導致的全身炎癥反應

手術后

嚴重創傷(多發傷)

嚴重燒傷

持續性心源性休克

嚴重的灌注不足，MODS、重癥胰腺炎

嚴重的腎功能不全和腎移植后

嚴重的肝硬化、或急／慢性病毒性肝炎

新生兒出生的最初幾天

中暑

真菌感染

某些自身免疫性疾病

腫瘤晚期、副癌綜合征

橫紋肌溶解癥

持續心肺復蘇后

藥物因素：使用抗淋巴細胞球蛋白、抗CD3或鳥氨酸-酮酸

轉氨酶抗體、大劑量的促炎因子后

2  PCT水平監測在快速檢測常見感染性疾病的臨床應用建議

2.1 細菌感染

2.1.1 呼吸系統感染引起肺炎的病原微生物種類較多，包括病毒、細菌、真菌和不典型病原體。因此PCT水平在肺炎患者中呈現多樣性，主要與病原體的類型、肺炎的嚴重程度以及全身炎癥反應的嚴重程度有關。

細菌性肺炎患者的PCT水平高于病毒、不典型病原體(軍團菌除外)和結核菌導致的肺炎。但不是所有的細菌性肺炎患者PCT水平都增高，約50％的細菌性肺炎患者PCT<0．5 ng／ml。28％的細菌性肺炎患者PCT<0．1 ng／ml，因此PCT正常或輕度增高不能排除細菌性肺炎。

PCT水平與肺炎的嚴重程度呈正相關。低水平PCT(<0．1 ng／m1)提示可能是肺炎較輕、預后較好，或是病毒性肺炎、非典型病原體導致的肺炎，是不使用或停用抗生素的參考指標。

監測PCT的變化趨勢可以作為抗生素治療效果的評估手段，PCT持續升高或者不降是治療無效的表現。

在嚴重社區獲得性肺炎(SCAP)、院內獲得性肺炎(HAP)以及呼吸機相關性肺炎(VAP)中，PCT水平與痰細菌培養陽性率、病情的嚴重程度呈正相關。初始PCT水平高并且在治療過程中持續升高或不降是預后不良的標志。

表3呼吸道感染患者PCT水平的臨床意義和處置建議

PCT質量濃度 (ng/ml)臨床意義處置建議

< 0．1基本沒有細菌感染的可能性強烈建議不使用抗生素

0．1～0．25細菌感染的可能性不大不建議使用抗生索

0．25～0．5可能存在需要治療的細菌感染建議使用抗生素

> 0.5很可能存在需要治療的細菌感染強烈建議使用抗生索

注：(1)：對于入院時已經服用抗生素的患者，PCT< 0. 25 ng／ml建議停用已經使用的抗生素。(2)如果與基線值比較，PCT質量濃度下降80％以上，建議停用抗生素。下降90％，強烈建議停用抗生素。

2.1.2 細菌性心內膜炎細菌性心內膜炎初期癥狀沒有特異性，但是PCT水平可能增高。對于存在相關危險因素(如心臟瓣膜病、瓣膜置換術后、免疫力低下、靜脈吸毒等)并出現非特異性感染癥狀的患者，如果PCT水平增高，需要考慮細菌性心內膜炎的可能。如果超聲心動圖(包括經食道超聲TEE)結果正常，應在短期內復查PCT。PCT診斷心內膜炎的最適界值為2～3 ng／ml，而排除界值為0．1～0．25 ng / ml。

2.1.3 急性細菌性腦膜炎細菌性腦膜炎的PCT通常高于0．5 ng／ml。病毒性腦膜炎和局灶性感染PCT一般不升高。如果以PCT>5 ng／ml作為診斷界值，診斷細菌性腦膜炎的敏感度為94％，特異性為100％。

如果臨床疑及腦膜炎并且PCT水平增高，建議開始抗生素治療。如果PCT陰性，而其他的證據支持細菌性腦膜炎的診斷，也應開始抗生素治療。如果連續監測PCT持續陰性，并且其他支持細菌性腦膜炎的證據不足，可考慮停用抗生素。

2.1.4 細菌性腹膜炎研究發現細菌性腹膜炎的血漿PCT水平顯著增高，局限性腹膜炎(闌尾炎、膽囊炎等)的血漿PCT水平僅中度增高或不增高。肝硬化腹水不合并感染的患者PCT水平正常，合并感染后血漿和腹水PCT水平都明顯增高。

2.2 病毒感染

病毒性疾病時PCT不增高或僅輕度增高，一般不會超過1～2 ng／ml。PCT鑒別病毒性疾病的敏感度和特異性均高于傳統標記物(如C反應蛋白、白細胞，紅細胞沉降率等)。近