血小板功能檢測在心腦血管疾病診療中的應用

   血小板功能檢測臨床范圍

1：血栓疾病預防、治療及中老年患者常規檢測；

2：完善凝血功能檢測（外科術前、產前等）；

3：血小板功能疾病的診斷；

4：成份輸血質量管理；

5：中老年健康體檢血栓風險篩查；

6：腫瘤轉移及炎癥反應等方面研究。

    血小板功能檢測在腦血管疾病診療中的應用

A、現有腦卒中診斷及治療的不足分析：

1）診斷：主要依據臨床癥狀和影像指標檢測（CT、MRI等）。

    不足：對病灶形成明顯，已造成一定程度損傷出現典型癥狀的較易診斷。對早期不明顯的病灶、不明顯患者癥狀較難診斷，確診所需時間較長，滯后于血栓危害的實際發生，并需要依賴昂貴的設備和專業人員。

2）治療：需要等待明確診斷后方可采取有效治療；對缺血性腦卒中，抗血小板藥物是主要的治療措施，以往主要按照標準化或依據醫生經驗應用。

    不足：不能盡早采取有效治療措施，往往耽誤早期控制病情發展的時機；一般常用的各種抗血小板藥物分別針對血小板不同受體發揮作用，且抗血小板藥物個體差異較大。因此，現有標準抗血小板藥物應用并沒有考慮所選用藥物的品種、劑量是否符合患者實際需要，難免出現用藥不恰當或毒副作用，甚至救治失敗等現象。

B、血小板功能檢測在卒中診治中的應用價值

1）可在卒中病灶或癥狀未明顯前作出預警或提示，尤其可以早于CT、MRI等診斷提示血栓或出血傾向，為控制及治療爭得寶貴的時間；

2）為正確的治療措施提供必要指導；

3）有效監控抗血小板藥物應用療效，可提高治療療效；

4）操作簡便、檢測速度快、容易普及應用、費用較低等。

C、血小板功能檢測在缺血性腦卒中診療中的應用方案

1）急診：對急性卒中懷疑患者應立即實施血小板功能檢測。早期缺血性卒中多項血小板最大聚集率參數均偏高（MAR≥70%以上），提示缺血風險高；僅僅個別參數偏高（MAR≥70%）也可能引起血栓發生；而多項檢測結果均偏低（MAR≤40%）具有較高出血風險。

2）一般門診：對于中老年門診患者，尤其是按照現有血栓風險評分≥1分的患者都應推薦血小板功能檢測；對于應用抗血小板藥物患者應通過血小板功能檢測評價所用抗血小板藥品種、劑量是否恰當；對于已有血管狹窄、病變、血小板功能增高、凝血功能指標血栓傾向患者應考慮采取針對性預防控制措施，降低血栓風險，并通過檢測確認措施有效。

3）治療中的應用：

抗血小板藥物治療用藥以及調整用藥24小時后應檢測評價用藥效果；對于需要長期應用抗血小板藥物患者應建議每3個月復檢一次。應用IIb/IIIa抑制劑類藥物等需要根據藥物說明書進行血小板功能監控，對于特殊患者也需視病情安排血小板功能檢測監控。

4） 應用注意事項：

①對于所有存在血栓風險患者，包括已發生血栓患者都應推薦每2-3月進行一次血小板、凝血功能檢測。

②血小板功能檢測不得少于2項，還應同步進行凝血功能及血常規檢測，判斷是否具有血栓或出血風險應根據這些檢測結果綜合分析判斷。在臨床卒中診斷中血小板功能檢測結果應結合臨床癥狀及其它檢測指標。

③血小板功能水平、凝血功能水平一般在缺血性卒中發生前表現較高水平，但隨著病情發展血小板功能、凝血因子在發病后期不一定維持高水平。

    血小板功能檢測在心梗診療中的應用

A、現有的診斷治療措施不足分析

1）現有診斷不足：現有心梗診斷的標準：1）缺血性胸痛的臨床病史；2）心電圖的動態演變；3）心肌損傷標志物的動態演變：心肌酸磷酸激酶同功酶（CK-MB）、肌鈣蛋白（TnI/TNT）、肌紅蛋白（Myo/Mb）等，其中兩項指標符合即可確診。這些指標均是在已造成明顯心肌損傷的情況下才可檢測出有意義的變化，因此無法在心梗未形成明顯病灶前或造成嚴重損傷前確診，往往錯失早期救治或控制的機會。

2）現有治療措施的不足：抗血小板藥物是心梗治療的主要措施。現有治療中抗血小板藥物主要還是采用標準劑量或根據醫師經驗，而不是依據患者實際需要，因此難免出現用藥不恰當或毒副作用，甚至由此導致救治失敗。

B、血小板功能檢測在心梗診斷中的應用及意義

1）血小板功能指標可在血栓前狀態及血栓形成早期顯著增高，具有較高的預警和早期診斷價值，是現有檢測指標中唯一可以在心梗發生前和病灶不明顯時就可以預警和提示的指標，可以用于血栓前狀態預警及早期診斷。

2）可準確評價抗血小板藥物療效，有效指導臨床正確選用抗血小板藥物。

C、血小板功能檢測在心梗診治中的應用

1）急診：對懷疑急性心梗患者以及中老年急診患者，都應在現有診斷措施的同時立即實施血小板功能檢測及凝血功能檢測。

意義：可幫助發現血栓前狀態患者，篩查出癥狀或病灶不明顯的早期心梗或其它血栓潛在風險患者。

2）一般門診：中老年心梗患者中部分癥狀往往不典型，非典型胸痛多、并發癥或合并癥較多，若不細心常會發生誤診漏診。因此35歲以上門診患者均應進行血小板功能檢測及凝血功能檢測，根據檢測評價血栓風險并考慮推薦相應處置措施。對增加或調整抗血小板藥物患者，一般應在用藥24小時后復查確認抗血小板藥應用是否恰當有效；對于血栓風險較輕患者可以考慮抗血小板藥物從稍低劑量開始，一些中藥單藥及復合成藥也具有抗血小板功能，在用藥及檢測時均應考慮。對于大劑量或應用強抗血小板藥物，應增加檢測次數或根據所用藥品說明書進行檢測監控。

1）心梗確診后治療：血小板功能檢測是重要的監控指標。入院必檢測、改變用藥24小時需要再次檢測確認療效；治療結束（出院前）應再次檢測確認。

2）對于血栓風險患者，建議最少每三個月進行一次血小板功能和凝血功能檢測。

3）血小板功能檢測不得少于2項；還應同步進行凝血功能及血常規檢測，應根據這些檢測結果綜合分析判斷是否具有血栓或出血風險；在臨床心梗診斷中血小板功能檢測結果應結合臨床癥狀及其它檢測指標；還應注意中藥等其它藥物對血小板功能的影響。

    血小板功能檢測在血栓風險預防（健康體檢）中的應用

A、現有血栓風險預防措施及不足：

1） 預警指標缺乏合理性：現有血栓風險預測主要依據被檢者的年齡、高血壓、糖尿病、高血脂、是否過往發生血栓疾病等指標為依據。這些指標不是血栓發生的直接原因，因此其預測價值有限，預測準確率極低。血栓預警篩查指標增加血小板功能及凝血功能檢測可有效預警血栓風險。

2）預防措施不足：現有血栓預防主要措施是按照標準化（品種、劑量）服用抗血小板藥物為血栓預防的主要措施。由于這一措施完全忽略患者的個體差異，預防效果有限，根據權威試驗報告僅僅可以減少20-25%血栓發生，遠遠低于對高血壓、糖尿病的控制水平。

B、血小板功能檢測在血栓預防（健康體檢）中的意義

1）可以有效提示血栓前狀態或預警血栓風險。

2）可以指導正確預防性用藥措施，提高預防有效性并可減少毒副作用。

3）定期血小板功能檢測不僅可以提示血栓性疾病風險，為預防控制提供有價值的信息，而且還可有助于發現一些癥狀不明顯的非典型血栓性疾病。

C、血小板功能檢測在血栓預防（健康體檢）中的應用

高血栓風險人群應定期進行以如下方式檢測為主的血栓風險專項健康體檢。

1）最少每三個月應進行一次血小板功能檢測（2-4項），在懷疑血栓風險時應增加檢測。

2）每次血小板功能檢測均應同時進行凝血四項檢測（PT、FIB、APTT、TT），全面評價真實的血栓或出血風險。

3）預防用藥應根據檢測結果做必要調整，凡初始或調整抗血小板用藥（包含具有相應功效的中成藥），應在用藥后24小時后復檢確認用藥是否有效。預防用藥建議從小劑量開始，根據檢測結果確定用藥和劑量。

    對于存在血栓風險者除定期進行血小板功能檢測及必要的采取或調整抗血小板藥物應用外，還應堅持執行其它有效的預防干預措施：如控制血壓、血糖、血脂、戒煙限酒、合理膳食、適當運動、保持平和的情緒、保證足夠休息、作息規律等措施，方可以取得良好的預防效果。