丙肝治愈HCV檢驗診斷困局的破解

楊瑞鋒    北京大學人民醫院，北京大學肝病研究所

丙型肝炎病毒（HCV）屬于黃病毒科、丙型肝炎病毒屬，是單股正鏈RNA病毒。我國HCV感染者基數龐大，HCV抗體陽性率為0.43%，連同高危人群（如90年前后輸血者、單采血漿者、靜脈吸毒者、免疫系統功能受損者等），總共約1000萬感染者。慢性丙型肝炎是導致患肝硬化、肝細胞肝癌的重要病因（圖1）。近年來，隨著直接抗病毒藥物（DAA）的問世和廣譜、強效DAA治療方案的飛速進展，2-3個月的口服DAA療程后，丙肝治愈率已接近100%。世界衛生組織（WHO）也早已提出在2030年全球消除丙型肝炎危害的計劃。

圖1.HCV感染自然進程示意圖。紅色字體表示人數。

1、丙型肝炎——當今主要矛盾已發生轉變

然而，我國仍是一個發展中國家，廣大民眾對丙肝的認知水平和篩查動力仍非常有限，根據我國疾控中心（CDC）數據，每年上報的丙肝患者數量在20萬左右，即使這些患者全部得到DAA治療并治愈，也僅占總數的2%；照此速度，很難實現在2030年完成清除丙肝的目標（假設再沒有新增的感染者，且現有患者2030年還都健在）。由此可見，身處DAA時代，主要矛盾已經從“如何治療”變為“如何針對不同的群體積極開展篩查”，因為，只有篩查出潛在的丙肝患者，才能使其得到及時的治療并治愈，這是降低我國丙肝疾病負擔的最有價值的第一步。

2、如何篩查丙肝？

丙肝病毒感染發病隱匿，癥狀不典型，往往發現的時候，已經出現了肝硬化甚至肝癌（圖1），因此被冠以“沉默殺手”的稱號。篩查的重擔落在檢驗實驗室，須通過檢驗方法來篩查和確診丙肝。表1列出的是常見HCV檢驗指標及其價值。

表1.現階段HCV檢驗標志物及臨床意義

3、HCV抗體篩查面臨的檢驗“困局”

1、抗體檢測原理

不論是在血站還是在臨床，HCV抗體都是丙肝篩查的首選方法，因為抗體檢測簡便、快速，靈敏度和特異性能滿足基本需求。我們檢驗到的HCV抗體，實際上是針對病毒核心區（C）、非結構蛋白（NS）3-4和/或NS5的多種抗體的混合體。檢測C和NS3-4抗體的試劑，被稱為“二代”抗體試劑；檢測C、NS3-4和NS5的抗體試劑，則被為“三代”試劑（圖2）。但不能得出結論說，三代試劑性能就比二代更好，因為加入的NS5抗原不一定能改善試劑性能（人免疫缺陷病毒（HIV）抗體檢測試劑的三代試劑確實要優于二代的）。由于各個試劑商采用的抗原制備工藝、包被量等參數不相同，不同試劑半定量的檢測結果（即信號/界值比，S/Co）并不呈現線性相關，除非使用了同一上游原料供應商的抗原，所以，也不能因為符合率低就認為試劑不好，反之亦然。

a.a.:氨基酸殘基；a.a.后面的數字表示氨基酸順序，遵循國際通用的HCV編號規則。

圖2.國際主流HCV抗體試劑針對的抗原表位有所不同

2、HCV抗體檢驗的困局：“弱陽性”結果為什么這么多？

廣大檢驗人員面對的HCV檢驗困惑并沒有隨著DAA時代的來臨而減輕，相反這種困惑可能更多了。“高值陽性”的抗體結果一般不會造成困惑，實際工作中，數量眾多的“低值陽性”，或稱為“弱陽性”的結果，才是造成困惑和糾結的主要原因。遺憾的是，國內外現有的丙型肝炎診治指南或專家建議，對“弱陽性”結果的處理內容很少，甚至缺失，很多檢驗人員對發出去的“弱陽性”報告單心里沒底。還有一些謹慎細心的檢驗人員，面對“弱陽性”結果，會用另外品牌的試劑復測，結果往往又是“陰性”，因此，若低值陽性結果頻頻產生，同時不同試劑復測為“陰性”，往往會降低他們對試劑的信任度，他們會認為，“弱陽性”結果多就意味著符合率低，試劑不準——事實真的如此嗎？

3、抗體“弱陽性”結果的四大原因

3.3.1 檢驗試劑產生的“假陽性”結果：占“弱陽性”結果的大多數

檢驗試劑的靈敏度和特異性都很難做到100%。尤其對傳染病診斷試劑，為降低“漏診”（即“假陰性”）風險，廠商就需提高靈敏度；而提高靈敏度，勢必犧牲特異性。國際或國內主流的診斷試劑，都只能在靈敏度和特異性之間做出一個最好的平衡。引申開來講，“弱陽性”的檢驗結果，不局限于HCV抗體，也見于乙肝病毒核心抗體、梅毒螺旋體抗體、HIV抗體，等等，是一個普遍的難題。這種情形下，被檢測者實際拿到的是一張“假陽性”抗體報告單，其體內HCV RNA為陰性，未罹患丙肝，更無需DAA治療。

到底什么樣的結果是“弱陽性”？國內外已經有研究提供了“弱陽性”結果的界值（表2）。“弱陽性”抗體的個體中，很少有RNA陽性，因此臨床意義不大，至于一些特殊情況，參見后面的內容。

表2.國際和國內主流HCV抗體試劑“弱陽性”界值各不相同

注：*試劑可能有升級或已下市，數值僅供參考。數據來源：http://www.cdc.gov/hepatitis/HCV/LabTesting.htm；Chin  J Hepatol. 2005,13:255；中華檢驗醫學雜志, 2016, 39:90-94.

降低檢驗試劑特異性、產生大量弱陽性抗體結果的原因很難具體鑒定，可能的因素有：①血清中存在非特異性干擾物質，例如，樣本未充分凝結和離心，纖維蛋白會析出，導致假陽性信號的產生；嗜異性抗體也會干擾免疫學檢測，以及其他未知物質等，臨床檢驗中我們會注意到，孕婦，老年人、透析患者等群體更容易出現假陽性結果。②患者體內其他抗體可能非特異性結合試劑中的HCV抗原片段，導致假陽性。優化表位和抗原包被工藝，可能對減少假陽性結果有一定的幫助。

3.3.2 急性HCV感染(窗口期)：臨床能遇到但日趨少見

和HIV不同，HCV較少通過性傳播；和梅毒螺旋體不同，HCV母嬰傳播的概率也很小（<5%）。血液是丙肝傳播的主要載體。隨著全球對血液制品的安全管理日趨嚴格，通過獻血感染HCV的概率已經極低，因此，HCV感染經血傳播的途徑日趨縮窄，局限于共用注射器的靜脈吸毒、不潔醫療活動等事件。本世紀以來，我國已有十幾起因為不潔醫療行為如透析、靜脈推注治療等引起爆發性HCV感染。如果能杜絕這些感染源，急性感染病例會趨于罕見，HCV傳播也成為無源之水，無本之木——這就是我們為何對全球消滅丙肝持樂觀態度的原因。但臨床實踐中我們也發現，HCV感染也不時發生在牙科治療，或紋身，或進行紋眉等整容手術的個體中，提示這個沉默的殺手并沒有離我們遠去，愛清潔，愛美，也要注意提防HCV這個潛在的健康殺手。

急性丙肝患者可能測不到抗體，因為HCV感染的“窗口期”很長，可達2個月甚至更長（圖3），但“窗口期”會隨檢驗方法靈敏度提高而縮短，若使用靈敏度高的試劑，如化學發光試劑，檢測抗體，可能檢測到微量抗體，表現為“弱陽性”抗體結果。這種結果為“真陽性”，患者同時往往伴有高水平的HCV RNA，提示病毒復制活躍，傳染性強。急性感染HCV后，大約有25%的“幸運兒”可以自發清除病毒（圖1），他們大部分會在6個月內自愈，恢復健康，因此，可以建議感染者半年后再診治。當然，如果患者經濟條件允許，也可以直接使用DAA治愈急性丙肝，以絕后患。

圖3.感染各標志物檢測的“窗口期”示意圖。

圖源于Transfusion.2009, 49:2454-89，經出版商同意。ID-NAT：單管血清/血漿核酸檢測。

3.3.3 感染自發清除或多年前已經治愈：可見到，未來可能會增加

在HCV高發地區，一部分感染者可以自發清除HCV，血清抗體水平逐年降低；丙肝患者經過干擾素或DAA治愈后，抗體也會逐年降低，十幾年甚至更久之后，降到一個相當低的水平。這兩個群體，若前來檢測HCV抗體，便更容易得到“弱陽性”結果，這種結果并不是試劑的非特異性造成，屬于“真陽性”，但他們體內HCV RNA陰性，一般而言，也無需再頻繁檢測任何HCV標志物。隨著大規模丙肝人群使用DAA清除病毒獲得根治，可以想見，多年之后這些個體因為其他病因就醫，篩查傳染性標志物，一大部分會呈現HCV抗體“弱陽性”，持續給我們檢驗人員造成檢驗的“困局”。

3.3.4 免疫力低下：可見到，尤其見于血液病、移植、腫瘤等專科醫院

干細胞移植、腫瘤化療、HIV感染者等患者，存在不同程度的免疫缺陷，感染不容易產生HCV抗體，這些特殊人群，即使抗體“弱陽性”，也不能套用表2顯示的弱陽性界值，排除HCV感染。我們實踐中發現，一些干細胞移植術后的患者，使用國際主流的抗體檢測試劑，得到弱陽性甚至陰性的抗體結果，但其血清病毒載量都高于105 IU/mL。因此，對這些患者，單純篩查抗體容易漏檢，建議首選RNA作為HCV篩查方法。