臨床誤區丨降鈣素原升高一定說明有細菌感染嗎？

現在許多醫院的微生物室甚至生化免疫門診都有測降鈣素原的項目，認為PCT比CRP敏感，它一升高就是細菌感染。那么，PCT升高一定代表存在細菌感染嗎？

降鈣素原的來龍去脈

降鈣素原（PCT）是一種由116個氨基酸組成的蛋白質，是降鈣素的肽前體，是由甲狀旁腺C細胞合成并參與鈣穩態的激素。

PCT也可以由肺和腸的神經內分泌細胞產生，并作為急性期反應物釋放，以響應炎性刺激，特別是來自于細菌的炎癥刺激。炎癥期間PCT水平升高與細菌內毒素和炎性細胞因子相關。對病毒感染和非感染性炎癥刺激如自身免疫性疾病和慢性炎性過程的反應，血清PCT水平的升高不太明顯，很少會超過0.5 ng / mL。

健康人的血漿PCT質量濃度低于0．05 ng/ml。老年人、慢性疾病患者、以及不足10％的健康人血漿PCT質量濃度高于0．05 ng/ml，最高可達0．1 ng/ml，但一般不超過0．3 ng/ml在健康成年人中，降鈣素原的參考范圍低于檢測水平。膿毒癥患者PCT的診斷界值為超過0．5 ng/ml，嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者PCT質量濃度波動在5～500 ng/ml之間。降鈣素原的半衰期為25~30 小時（腎功能不全患者未明顯改變）。

與大多數炎癥標記相比，PCT 在血漿中出現最早，呈現快速、高特異性增長，2 h 內即可升高，6 h 急劇升高，8 ～ 24 h 達高峰。

降鈣素原與免疫系統的關系

免疫系統是一個復雜的網絡，針對病原產生的免疫反應有天然成分和適應成分，它們有動態的促炎和抗炎作用。天然免疫系統（包括補體系統、哨兵吞噬細胞、自然殺傷細胞）負責清除入侵者，而適應免疫系統的作用是控制損傷過程、使損傷局限化。正常情況下這些作用保持平衡狀態。天然免疫系統通過抗原廣泛識別起作用，主要是由入侵病原物表面脂多糖中的病原相關分子模式(PAMPs)觸發。當促炎和抗炎調節異常時，出現控制失衡，局部反應升級為全身性反應，出現“細胞因子風暴”。 

同樣，驚奇的是，在創傷、燒傷、缺血再灌注、胰腺炎、重大手術后，釋放與PAMP結構相同或相似的分子結構，這些主要來自損傷細胞或應激細胞的線粒體，也會引發細胞因子風暴。這個伴隨組織損傷的過程叫損傷相關分子模式(DAMPs)。細菌和線粒體（與包裹的細菌差不多）具有非常相似的遺傳物質，這能解釋為什么組織損傷誘導的DAMPs和細菌感染誘導的PAMPs會出現相似的宿主反應和臨床表現 。

由于復雜的PAMP 和 DAMP 機制重疊在一起，炎性標志物雖然有助于我們診斷，但無法把感染引發的炎癥反應和非感染性損害引發宿主的反應區別開來。

不管是否存在感染，要解釋入院時或急性損傷時的PCT濃度，不是簡單的事。有許多研究報道PCT濃度與疾病的嚴重程度相關，并且在系統性炎癥反應、膿毒癥、嚴重膿毒癥和膿毒性休克中PCT濃度明顯不同。

Clec’h 等發現患有膿毒性休克的PCT濃度中位值比入院時非膿毒性休克PCT濃度中位值高出10多倍。然而，詳細分析數據顯示盡管統計學上有顯著的差異，但二組數據又有巨大的分散和重疊（膿毒性組PCT 14（0.3~767）ng/ml，非膿毒性組PCT 1（0.15~36）ng/ml），這個結果很難解釋。同一組病人后續的研究發現內科病人和外科病人PCT濃度中位值不同，SIRS (0.3 (0.1~1.0) vs 5.7 (2.7~8.3))， 膿毒性休克 (8.4 (3.6~76.0) vs 34.0 (7.1~76.0) ng/ml) ，這些差值和大量的重疊可由PAMP 和DAMP宿主反應來解釋。

有些病例，只有PAMP或DAMP觸發, 而有些病例PAMP 和 DAMP兩種聯合觸發。后一種情況必然使得炎性反應更明顯的，PCT濃度會更高。比如，外科病人相對于內科病人，多了手術的創傷（DAMP）.因此，在SIRS狀態時，內科病人PCT不升高而外科病人因為DAMP因素PCT輕度升高；在感染性休克時，兩類病人因為PAMPs因素PCT都明顯升高，但是外科病人還混雜了手術（DAMPs）因素，PCT整體更高一些。

因此，PCT的“絕對值”不是感染診斷的絕對指標，而一個給定的“正常”濃度，也顯然不能用于每一種情況。 一般來說，內科感染病人PCT濃度較低（單純PAMP），而外科感染由于DAMP和PAMP同時存在，PCT濃度相對較高。此外，重要的是要知道，細胞的任何非感染性損傷，直接組織損傷還是缺血再灌注損傷，都會出現由DAPM誘導的PCT升高。

降鈣素原（PCT）急診臨床應用的專家共識對對于PCT結果判讀的建議：

因此，PCT的“絕對值”不是感染診斷的絕對指標，它在細菌感染性疾病的診斷和治療中不是萬能的，不能代替傳統的病史詢問和全身體格檢查；在局部感染病灶甚至嚴重細菌感染性疾病早期（2 h 內）也會出現假陰性，特別是在一些非感染性疾病中出現假陰性，如嚴重創傷、燒傷、手術后、持續性心源性休克、嚴重灌注不足、持續心肺復蘇后、全身多器官功能衰竭綜合征（multipleorgan dysfunction syndrome ，MODS ） 、重癥胰腺炎、嚴重腎功能不全、腎移植、嚴重肝硬化、中暑、某些自身免疫性疾病、腫瘤晚期、副瘤綜合征、其他藥物因素（使用抗淋巴細胞球蛋白、抗CD3 或鳥氨酸‐酮酸轉氨酶抗體、大劑量促炎因子）等。