罕見病例：缺血性腦卒中后出現外國口音

　　外國口音綜合征(FAS)是一種與語音節奏和韻律改變相關的罕見綜合征，患者會突然出現外國口音，可能的病因包括腦血管意外、腫瘤和多發性硬化，但其病理生理機制尚不清楚。本文將通過病例對FAS進行詳細闡述。

　　FAS概述

　　外國口音綜合征是一種罕見的獲得性言語障礙，其特征是節奏和韻律改變。1907年由法國神經病學家Pierre Marie首次提出，盡管潛在的機制仍然未知，但人們對FAS的興趣在過去幾十年中有所增加。1982年，Whitaker創造性地提出“外國口音綜合征”一詞，確立了特定的診斷標準。患有FAS的患者通常會在說母語時帶有非母語的口音，聽起來像外國人。FAS通常是由嚴重腦損傷引起的，例如腦血管意外、腫瘤、多發性硬化癥、神經退行性疾病和精神疾病。

　　影響以語言為主的半球的卒中是FAS的最常見原因。如表1所示，在FAS患者中發現左半球的多個部位存在病變，包括皮層和皮層下區域，但左基底神經節似乎是最常見的解剖區域。也有學者報告了功能性FAS，包括精神功能障礙和功能性運動障礙的患者。在這些罕見的情況下，找不到器質性原因，但是在檢查過程中口音的變異性以及優勢半球中沒有腦部病變的情況有助于診斷。

表1 左半球可能導致FAS的常見病變部位

　　Alexander等學者把FAS的進展過程分為三個階段：

　　（1）急性期，出現神經系統癥狀和體征；

　　（2）病變階段（卒中后3周到3個月），語言障礙得到得到，但是患者不能充分代償；

　　（3）慢性期（卒中后3個月），此時由于自發或治療后的功能機制，FAS嚴重程度通常減輕。下面將介紹一個來自意大利的缺血性腦卒中后發生FAS的病例。

　　病例簡介

　　68歲意大利男性，因非流利性失語和構音障礙被緊急送往急診室。患者CT未見異常；患者曾接受過溶栓治療。再次接受影像學檢查時，腦CT和MRI均提示在左側初級運動皮層有梗死灶，并向皮質及皮質下額葉區域輕度擴散。隨后，患者逐漸好轉，意大利語流利卻伴有典型德國口音。

圖1 顱腦MRI的FLAIR序列(a, b)提示前運動區和皮層中央前回高信號

　　FAS這一罕見的運動性言語障礙，常與優勢半球關鍵區域的腦血管意外有關。此外，本病例進一步證明左側初級運動皮層在韻律調節中的作用。在極少數病例中，FAS可能是腦卒中的唯一表現，也可能在卒中后失語患者在進行康復治療之后出現的。

　　病例討論

　　上文提到的這例患者，其左側初級運動皮層發生缺血性卒中，且缺血灶延伸到半卵圓中心的皮質及皮質下區域之后，患者發展成德國口音。

　　目前尚未有完整的模型來解釋FAS的病理生理機制。FAS是發音規律及協調過程異常導致的，還是通過接觸新口音習得的？這仍然是一個有爭議的問題。進一步假設，FAS、構音障礙以及運動失語癥可能共同形成一個言語障礙連續過程。

　　其他作者推測，新口音的出現是由于血管意外和神經可塑性造成的長時間神經抑制。這一理論發現并證實了Pick和Seliger的案例，Pick曾在戰爭時期接觸過這種口音，而Seliger在小時候聽見過他親戚的口音。換句話說，患者保留了以前遇到過的口音，發生腦卒中后促使其患上FAS。在“多語言病例”中，常認為FAS患者把以前短暫接觸的口音與母語混到一起了。

　　在圖2中列出了FAS患者的母語(2a)和獲得口音的比例(2b)。若是根據Pick和Selinger兩個案例得出的推測，FAS患者的獲得口音應該反映出世界上最通用的語言。但恰恰相反，FAS患者涉及的語言往往是沒有被廣泛使用的語種。事實上，在關于FAS的報道中，70%以上的病例是斯拉夫語、德語和法語口音。盡管世界上有數百萬人把英語作為第二語言，但帶有英語口音的FAS病例卻不到20%。

　　而且，由于對第二語言或第三語言暴露程度的不同，我們很難去界定“多語言”一詞的真正含義。在我們的病例中，患者曾在學校接受過通用語言(英語)的學習指導，他從未學過德語，也未去過德國生活或度假，但是他現在卻有了德國口音。

　　語言和發音會影響FAS患者的表達，也可能存在諸多因素會影響獲得的口音。在許多國家或地區，對FAS的診斷并不充分。在臨床實踐中，FAS很少表現為單一癥狀，更多情況下患者會同時發生其他語言障礙。FAS在女性中比在男性中更常見，并且與額葉的執行功能障礙有關。有經驗證據表明，初級運動和初級軀體感覺區域負責語言的啟動和規劃，并控制語音的語調和發音。皮質-紋狀體-丘腦-皮層網絡連接著不同的結構，包括殼核、丘腦、運動皮質前區和感覺-運動皮質與球核，它們允許口、舌、喉的運動：這條通路的中斷會導致語言計劃和產生之間的重要脫節，導致FAS。

圖2a 世界上數百萬母語使用者最常用的語言

圖2b FAS患者最常見的后天口音

　　神經系統也許沒有單獨的區域來完全控制語音語調及口音，大多數病變都累及基底神經節或運動前區和中央前區。

　　FAS的恢復情況因人而異，應對患者的語言技能進行全面評估，并在卒中后數月或數年的進行隨訪，以檢測語言改善情況，并逐步建立最佳的語音治療手段。

　　FAS的恢復情況主要取決于發病部位。據報道，FAS患者在發生小腦出血后出現了反常易化。據推測，大腦兩個半球的適應不良的相互作用可以控制節奏，韻律和小腦可以調節這種半球間的不平衡。小腦在運動語言規劃中的作用的進一步證據來自于功能性神經成像。

　　有趣的是，與既往文獻相比，我們觀察到，FAS患者在唱歌時并不存在外國口音。功能性核磁共振成像（fMRI）研究中發現，患者在唱歌時激活了頂額皮層和小腦。這一發現證實，小腦對左側中央前回的皮質區損傷的FAS患者的語音節律調節具有重要作用。

　　現在很多人都有兩種或多種語言的接觸史，因此很難達到Whitaker教授所建立的FAS特定診斷標準，這一問題嚴重限制了FAS診斷的應用。大多數人在學習新的語言時，往往會帶有母語口音，這可能會導致韻律的改變，所以FAS可能只是由于語言的病理性混淆，臨床醫生應該意識到這一點。

　　小結

　　? 外國口音綜合征是一種罕見的運動言語障礙，常涉及優勢半球關鍵區域的腦血管意外。

　　? FAS可能是腦卒中的唯一癥狀，也可能與神經系統癥狀和體征有關。

　　? 患者出現FAS是由于中央前區、運動前區和“語言網絡”皮質-皮層下的通路連接中斷導致的。影響語音產生的關鍵區域如果發生病變可能會破壞正常的神經過程。由于語音調節受損，“運動語言網絡“中的其他節點通過增加活動來提供代償。

　　? 臨床醫生應該注意的是，腦卒中失語癥患者可能在急性期康復后出現FAS，因此應對這些患者進行系統全面的神經學評估以得到準確診斷。

　　? 盡管還需要進一步的研究來闡明FAS的神經學、語言學和認知基礎，但本病例還是進一步證明了左側初級運動皮層的作用，特別是在韻律調節方面。