血小板功能檢測進展及臨床應用

自2002年衛生部文件建議“廢除Duke法檢測出血時間、玻片法檢測凝血時間，建議應用PT、APTT替代作為術前出血篩查”以來，凝血試驗檢測在國內發展迅速，使用凝血儀器的檔次在國際上也處于很高的水平，但在臨床應用上距離國際水平還相差太遠。我們現在所說的凝血檢測在絕大部分醫院中指的僅僅是凝血四項，或再加D二聚體檢測。實際上，凝血因子檢查遠遠不止這些。以我科開展的項目為例，凝血因子檢查大約有幾十項。另一方面，血栓的形成與血管、血小板、凝（抗凝）血因子、血液粘稠度等因素都有重要的聯系，特別是血小板功能的變化。血小板功能的檢測在臨床上有很大的作用，而目前國內在血小板功能的檢測項目的開展沒有得到應有的重視，原因是實驗室的臨床服務意識、實驗室知識結構、方法學質量控制等因素限制了血小板功能檢測在國內的開展。

進入二十一世紀，人類社會的老年時代也隨之而來。人口老齡化帶來的社會問題是疾病譜發生變化。建國初期我國死亡率最高的疾病是傳染病，之后為腫瘤；而進入二十一世紀，隨著人口老齡化的出現，心腦血管疾病逐漸上升為死亡率最高的疾病，成為人類健康的第一殺手。其中，心腦血管疾病多半的機制都是血栓的形成，如因冠狀動脈形成血栓導致的冠心病、腦血管、腦血栓等等都是由血栓引起的。同時，形成血栓的核心因素及第一要素就是血小板。

當前，年齡大于50歲以上的老年人，由于血管內皮細胞、血脂等的變化易患心腦血管疾病，很多老年人都在服用阿司匹林治療，那么阿司匹林服用劑量應該為多少合適呢。劑量過小不會獲得治療效果，而劑量過大則容易導致血小板功能的過分抑制，導致自發性出血。但是目前80%-90%的醫院對服用阿司匹林后血小板功能監測項目開展的很少，大大影響了臨床對心腦血管疾病的診斷和治療。

 凝血過程及血小板形成血栓的病理生理基礎

正常情況下，血液每天都在血管內流動，為機體輸送氧氣，進行氣體交換、新陳代謝、抗炎等，而不會出現血栓的現象。但一旦出現問題時，血管內就會有血栓的形成，對受損部位進行止血。機體既能保證血液正常流動又不會凝固，而出現問題時又馬上止血的原因是正常生命活動中，機體內存在一種非常復雜的而又統一對立的生理調節系統即抗凝系統和凝血系統。抗凝系統和促凝系統在神經和神經體液調節下處于動態平衡，可保證血液中的紅細胞、白細胞、血小板等物質處于正常作用，保證血管的完整性，保持血液呈液體狀態，既不出血，也不形成血栓。圖1為血管內示意圖。

在凝血系統中形成凝血抗凝對立統一系統的機制來源于血管特別是血管壁、血小板和血漿中的各種相關因子（如圖2所示）。其中血管壁包括血管壁的變化、血管壁的結構、血管壁的內皮細胞壁釋放出的因子（促凝時釋放促凝因子，抗凝時釋放抗凝因子）。

           正常情況下機體以血管作為平臺、以血管內皮細胞為總指揮調節血小板的功能，調節血漿中的各種因子變化，始終保持機體平衡。血小板和血管內皮細胞均具有雙重作用。出血時，促凝系統發揮作用，血管內皮細胞首先暴露膠原蛋白，膠原隨后激活血小板，使血小板粘附、聚集并釋放凝血因子，這些凝血因子再激活其他一些相關因子，最后導致纖維蛋白原變為纖維蛋白，形成血栓進行止血。一旦止血成功后，血管修復了，就不再需要這些栓子，此時血管內皮細胞就釋放纖溶因子，促使纖溶酶原變為纖溶酶，溶解纖維蛋白。如圖3所示。    

血小板在血栓形成的作用

血小板結構

  血小板結構決定血小板功能。正常的血小板形狀不規則，無細胞核但有細胞器，是巨核細胞胞漿液剝落下來的脫離細胞。細胞中含有內質網、微管微絲、高爾基體、線粒體、致密顆粒等結構，其中較為特殊的、與血小板凝血作用緊密相關的結構是致密顆粒，含有很多的凝血因子(如ADP、ATP)。見圖4。血小板處于正常靜止狀態時，致密顆粒不會起到抗凝作用；而當血小板一旦被活化后，致密顆粒、α顆粒收縮釋放各種物質，然后這些物質通過血小板內的通道進入到血小板外部的血漿內，并與血漿中的凝血因子相互作用，促進凝血過程。