為何有些輕癥新冠肺炎患者突然離世？原因竟然是它

　　據國家衛健委官網，湖北省的病死率遠遠高于湖北省以外的地區，這是為什么？

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　　王福生，中國科學院院士，新型冠狀病毒聯防聯控工作機制科研攻關專家組專家，解放軍總醫院第五醫學中心感染病診療與研究中心主任、國家感染性疾病臨床醫學研究中心主任。

　　他在接受新華社記者采訪時談到了這個問題。

　　王福生：

　　可能有這么幾個原因，最主要他病人多，發病比較集中。另外，就是有些病人開始發病沒有特別的注意，到重癥的時候才去看。

　　還有一個原因，因為病人一下這么多，整個的醫療資源應該說還有不足的地方。就是說當時一下子來這么多病人，又沒有直接的救治經驗，對于臨床的醫務人員壓力非常大。

　　此外，還有一個情況，現在死亡的病人里面，有一些基礎性疾病，如可能伴有一些糖尿病、高血壓，以及其他的一些疾病，還有年紀比較大等因素。所以可能這幾個方面的因素，造成現在湖北地區病死率稍微高一點的原因。

　　從這幾天一些媒體的報道看，死亡這些人中有的前一天看上去還好好的，過了一天就宣告不治了。

　　病情為什么進展這么快？

　　上海第一個馳援武漢的醫學專家、上海中山醫院重癥醫學科副主任鐘鳴，河南省首批援鄂醫療隊醫療組組長、鄭州大學第二附屬醫院呼吸內科副主任周正，浙江大學醫學院附屬第一醫院感染病科主任、浙江省診治新冠肺炎專家組成員盛吉芳教授，都提到了炎癥風暴這個名詞。

　　有的早期發病并不非常兇險

　　但后期突然會一個加速

　　隨時都會去世

　　1月24日，上海市中山醫院重癥醫學科副主任鐘鳴進駐武漢金銀潭醫院開展工作。金銀潭是武漢第一批定點收治醫院，也是武漢新冠肺炎危重癥患者的主要選擇之一。

　　前兩天，他在接受南方人物周刊采訪時說，救治初期，曾面臨很多的困難。

　　首先，新冠肺炎和SARS或禽流感都不太一樣，SARS很多時候是病人一上來病情就非常重。但新冠病人有的早期發病并不非常兇險，但后期突然會一個加速，病人很快進入一種多器官功能衰竭的狀態，會是一種炎癥的風暴。一旦進入這種狀態，我們的治療很難把它拉回來。這和過去完全不一樣，很多病人不是死于肺。因為醫院有ECMO（危重病體外心肺支持），有呼吸機，有各種治療的策略，可以讓病人肺的功能得到代替。但是很多病人死于肺外的多器官功能的衰竭，這個跟過去都有很大的不同。

　　為什么病情會有這種突然的加速？

　　鐘鳴說，病人的體內可能啟動了炎癥風暴，炎癥風暴導致各個器官功能衰竭。他們觀察到的是，很多病人都有心肌損傷的標志物的升高，所以這個病毒很有可能它本身也會損傷心肌，類似于心肌炎的表現，可能會損傷很多其他器官。

　　他們收治到的病人，有些人本身就夾雜其他疾病，得了肺炎之后，原有疾病就惡化了。比如有個急性心梗過的病人，體內放過支架，他肺炎一來了之后，可能存在著嚴重的心肌缺血。轉到他們這里的，都是在普通病房或者別的醫院惡化了，一來都是非常非常的危重，隨時都會去世。

　　鐘鳴說，金銀潭醫院目前ECMO的設備還是比較多的，但不是所有危重病人用ECMO就能挽救生命，很多病人死于肺之外的多器官衰竭，這不是ECMO能夠替代。如果病人處于這種狀態，ECMO也不能挽救他們的生命。

　　炎癥風暴造成免疫細胞的過度損傷不只是肺

　　還會引起腎臟、肝臟、心肌等損害

　　河南省首批援鄂醫療隊醫療組組長、鄭州大學第二附屬醫院呼吸內科副主任周正是1月26日，也就是大年初二晚上7點，坐高鐵到的武漢，隨后在武漢市第四人民醫院開展救治工作。

　　2月4日他在接受大河報記者采訪時說，1月28號上午，他們接手的病房正式開張收治病人。當時是空病房，結果30張床位半小時就收滿了。病人像潮水一樣涌過來。見到第一例病人，是一個昏迷的老太太，是重癥病人，糖尿病合并新型冠狀病毒性肺炎(疑似)。當時是發熱、咳嗽、呼吸急促，血氧飽和度只有75%左右，感覺隨時都不行了。他們簡單把病人分為兩大類。超過65歲，有基礎疾病，比如糖尿病、冠心病、腎功能不全、慢性支氣管擴張、慢阻肺等等，通常是比較重的。確實比較重的病人，也基本都是年齡比較大的。45歲以下的，絕大多數是比較輕的。

　　但是，這個病有個特點就是，有些病人可能頭兩天是比較輕的，第三天或者后期有個突然加重。如果不及時救治的話，可能就死掉了。這可能跟病人感染和導致的“炎癥風暴”有關。

　　“炎癥風暴”就是，病人的感染激活了肌體的免疫細胞，造成免疫細胞的過度損傷。正常的免疫是保護，過度的免疫是損傷，不但是導致肺的損害，還會引起腎臟、肝臟、心肌等等損害。

　　舉個例子說就是，我們肌體被感染了以后，肌體白細胞、淋巴細胞會啟動分泌一種細胞因子。細胞因子就像一個通訊員或傳令兵，把肌體內分布在其他部位的這些備用的白細胞和淋巴細胞都吸引到病灶部位，殺死這種微生物病毒和細菌。這中間，它會釋放一種炎癥介質，適度的釋放是正常，過度的釋放后，不僅殺死了病毒、細菌，也對正常的細胞造成損害。

　　周正說，“炎癥風暴”發生之后，病人的病情往往會急轉直下，很快都會出現神志不清、呼吸加快，然后出現血氧飽和度下降，甚至出現凝血功能障礙，少尿無尿，轉氨酶升高。各個臟器會發生衰竭，而不僅僅是肺，這也是不少新冠肺炎病人特別是老年人致死和病死率高的原因。

　　有基礎疾病，在“炎癥風暴”的作用下，很多病人引起多器官衰竭導致死亡，這在重癥病人中、危重病人中出現的幾率是比較高的，非常可怕，在輕癥病人中出現幾率比較低。

　　目前，還沒有做過統計。根據他們病房的情況，從1月28日到2月4日，十幾個重癥病人，炎癥風暴要占到一半以上。

　　周正說，在一定的時候，早期，可以用少量的激素，抑制這種炎癥反應，但是這個因人而異。

　　如果來了二次炎癥風暴

　　病人很快就會被打垮

　　截至2月5日24時，浙江省累計報告確診病例954例，累計出院81例，沒有死亡病例。

　　浙江大學醫學院附屬第一醫院是浙江省診治新冠肺炎的定點醫院，也是唯一一家省級定點綜合性醫院，承擔著全省危重癥感染者的診治和會診工作，醫院里目前收治的大部分病人都是全省各地轉診過來的重癥和危重癥。

　　浙大一院感染病科主任、浙江省診治新冠肺炎專家組成員盛吉芳教授說，對重癥、危重癥患者的具體方案，主要是抗病毒、營養支持、控制細胞因子風暴等。一個是要把細胞因子風暴控制住，一個是高流量吸氧，使肺里面不要有大量滲出。

　　盛吉芳教授介紹，在檢測過程中發現，新冠肺炎病人的炎癥指標很高。指標高，會引起人體細胞因子風暴，導致多器官衰竭等后果。因此，對重癥病人，要把好控制炎癥因子風暴這一關。有的病人病情進展很快，可能主要還是二次炎癥因子風暴，病人很快就被打垮了。因為炎癥因子風暴的靶器官是肺，肺里面‘嘩’一下子大量滲出，形成白肺，這時如果沒有相應的呼吸支持治療，死亡率就會增高。

　　除了控制好炎癥因子風暴，再一個就是氧療。“我們這次發現，高流量的吸氧，用專門的裝置，病人吸個一兩天或者兩三天，情況就能穩下來。”

　　盛吉芳主任告訴記者，團隊每天都在密切觀察患者的肺部CT，得新冠肺炎的患者，肺部影像從實到淡，慢慢就變云霧狀，跟天上的云一樣。

　　如果說像烏云壓陣一樣，那這個人危險的；如果說是這種淡薄的瓦片云，那就好一點；如果是散在的云霧狀，那就問題不大。此外，還要看病人的CT里，累及的肺的部位是哪里。累及到上、中肺為主的，這個病人要好一點；上、中、下肺都累及的，特別是中、下肺累及的，往往病人會比較重。因為我們人體的肺是中下部面積大，氧交換也主要依靠中下部。

　　盛吉芳主任特別提醒，一定要早診斷，越早到醫院往往效果越好，越拖得遲往往越重。“另外新冠肺炎輕重跟患者本身基礎狀況有很大關系，比如說年齡大的，有基礎疾病的，往往病情會相對重一點。”

　　這段時間，盛吉芳教授每天都要遠程會診全省各地一二十個病人，每家醫院都要捋一遍治療方案。“對于重癥病人的治療方案，要跟我們浙大一院同質化。”

　　盛吉芳教授說，經過同質化的治療方案，很多病人在當地定點醫院治療就慢慢好起來了。但如果碰到病情進展快的、有基礎疾病的病人，就必須把他們轉到浙大一院進一步治療。“我們目前收治的大部分病人都是全省各地轉診過來的重癥和危重癥，這是我們的責任和使命所在。”