CT篩查與試劑盒檢測的黃金標準之爭：專家稱非取代關系

　　不管是被認為檢測精度還有待提高的核酸試劑檢測盒，還是被認為效率尚無法有效滿足當前需求的CT篩查，實際上都是在這場抗疫戰役中發揮關鍵作用的特種力量。危機情形之下，或許不會出現100%完美的產品，根據實際情況合法合理的有計劃使用，或許才是當務之急。

　　備受關注的新冠肺炎疫情仍在進展中。國家衛健委官網信息顯示，截至2月7日24時，國家衛生健康委收到31個省（自治區、直轄市）和新疆生產建設兵團累計報告確診病例31774例（其中重癥病例6101例），累計治愈出院2050例，累計死亡722例，累計報告確診病例34546例（黑龍江省核減14例），現有疑似病例27657例。累計追蹤到密切接觸者345498人，尚在醫學觀察的密切接觸者189660人。

　　而各種排查患者的手段也都在如火如荼的進行。2月5日晚，由武漢市政府、東湖高新區、中交二航局、上海諾瑞實驗室、華大基因聯合共建的武漢“火眼”實驗室試運行，核酸檢測日通量可達萬人。核酸檢測除面對數量的壓力，精準度仍受到外界質疑。

　　2月5日國家衛生健康委發布的《新型冠狀病毒感染肺炎診療方案（試行第五版）》的更新中，將影像結果作為“臨床診斷病例”的判定依據。這與此前一篇題為《一線醫生疾呼：盡快用CT代替核酸檢測，做為新型肺炎確診標準》的文章刷屏不無關系。

　　一時間，對于核酸檢測速度滯后、準確率低的質疑被推向風口浪尖。疫情當前，CT和核酸檢測，哪一個更靠譜？他們之間的關系如何界定？

　　事出有因

　　2月2日，來自武漢中南醫院一線影像醫生張笑春，通過自己的微信朋友圈呼吁：別再迷信核酸檢測了，強烈推薦CT影像作為目前2019-nCoV（新型冠狀病毒）肺炎的主要依據。

　　張笑春稱，目前武漢市家庭聚集性發病越來越多，而且大多起病隱匿，甚至多次核酸陰性，無任何臨床癥狀。如采取家居留觀的方式，必然造成疫情進一步蔓延。應該立即啟動只要與疑似病例有過接觸者均排查CT，只要CT陽性就近集中隔離于酒店賓館或學校，動員社會力量參與工作。

　　張笑春強調，作為醫生家庭，采取防護后仍然出現父母被感染，“我們的老百姓因認知有限，無法做到真正的醫學隔離！”她大聲疾呼：疫情控制事關人命，不能放任無癥狀或核酸陰性CT陽性的人家庭留觀了！各級政府行動起來，阻斷家庭留而不觀，隔而不離，造成繼發性疫情蔓延！

　　而據醫學界整理資料顯示，在1月31日，西安交通大學第一附屬醫院郭佑民教授講的《輸入性新冠肺炎的影像學特點與識別》中，就提到有些病例有影像學表現，核酸檢測有滯后性。

　　同一時間，華中科技大學一位教授也向湖北省新型冠狀病毒防控總指揮部提交了《關于推薦以CT影像作為2019nCoV肺炎主要診斷依據的建議》。

　　三天后，在2月5日衛生健康委發布的《新型冠狀病毒感染肺炎診療方案（試行第五版）》的更新內容中，湖北省除“疑似病例”、“確診病例”外，增加“臨床診斷病例”分類，值得關注的是，更新的指南中增加“疑似病例具有肺炎影像學特征者，則為臨床診斷病例”。

　　而且第五版指南將“疑似病例”標準修改為：無論有沒有流行病學史，只要符合“發熱和/或呼吸道癥狀”和“發病早期白細胞總數正常或降低，或淋巴細胞計數減少”這2條臨床表現，便可考慮為疑似病例，相當于疑似病例標準放寬了。

　　爭論中主張CT影像學取代核酸檢測成為“金標準”的支持人數不斷增多。

　　而后檢測領域專家先后發聲，指出短時間內，核酸檢測試劑迅速研發與推出，檢驗質量還存在一些問題，并指出檢驗企業可以不斷改進，任何一款產品在研發完成時、在應用之初，不可能是100%完美的，通常都有一個不斷完善、不斷改進、不斷提升的過程。

　　還有人指出CT影像和核酸檢測各說各話，一個是診斷患者、一個是篩查疑似患者和健康攜帶病毒者（傳染源）。并且指出，在現階段CT單次效率遠不及核酸檢測。

　　試劑盒一路狂奔

　　1月26日之前，核酸檢測試劑盒就進入了一路狂奔的狀態。當天，國家藥監局發布公告，稱“應急審批通過4家企業4個新型冠狀病毒檢測產品”，前后走完審批流程僅耗時四天。行業人士透露，通常這種三類醫療器械的上市審批時間約兩年。

　　2月2日，湖北省委副書記省長、省新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控指揮部指揮長王曉東在督辦病例檢測、醫療救治工作時強調，要盡最大努力加快病例檢測，增強醫療機構檢測能力，保障檢測機構醫療物資供給，確保在兩天內消化檢測存量，對完不成任務的要追責問責。

　　對于此前重癥病人突然大幅度上升的問題，國家醫療組成員李興旺解釋，最主要的原因在重癥病例增加同時，確診病例也在增加，整體數據增長趨勢比較明顯。

　　江蘇省蘇北人民醫院檢驗科主管技師韓東升指出，陽性率低并不一定出現在試劑盒質量問題上，標本質量問題（如采樣時機、采樣部位、采樣量、儲存及運輸介質等）、人員操作（如核酸提取、加樣量、體系配制等）也是影響檢測質量的重要原因。所以要做好檢測，必須嚴格遵守操作規程，每一步都是關鍵。

　　但核酸檢測從樣本提取到出檢測結果需要專業的培訓，業內人士同時指出，由于都是醫院自己操作，檢驗的每一步都可能造成陽性率不高的結果。縣級醫院還沒有能力去檢測，都是疾控中心統一調配，隨著試劑盒供應及技術跟上，使得疑似病人存量得以釋放。

　　而從1月26日開始至今，僅有7個新型冠狀病毒核酸檢測試劑盒產品陸續通過國家藥監局審批，獲得上市批件。這些產品分別來自之江生物、圣湘生物、輝睿生物、捷諾生物、伯杰醫療、達安基因、華大集團。

　　2月3日，國家衛健委高級別專家組成員李蘭娟院士在接受央視采訪時表示，武漢目前檢測試劑（盒）數量不夠……希望把準確率更高的試劑（盒）送到武漢，讓更多的人得到檢測。截至目前，已有103家IVD企業生產出“2019-nCoV”核酸檢測試劑盒。

數據來源：小桔燈網

　　這意味著，更多檢測產品可以合規進入各地醫院，大大拓展了檢測試劑的使用范圍。此前，這些檢測產品即便生產出來，若未獲得上市批件，只能以“科研目的”供疾控系統使用。

　　據一家蘇州的試劑企業稱，2019年12月31日凌晨接到疾控部門電話，需要診斷試劑證明不明原因肺炎是否為SARS，當天上午企業做了診斷試劑的生產和質檢工作，下午將試劑送抵武漢，直到2020年1月12日拿到公開新冠狀病毒序列后，24小時完成針對新冠狀病毒試劑盒的研發，現在不斷增大產能。

　　事實上，快速通道審批大大節約了這些新研發醫療器械上市的時間。行業人士透露，通常這種三類醫療器械的上市審批時間約為兩年，其中有一年的臨床試驗數據收集期；體外診斷試劑至少須提供1000例樣本量。

　　上述試劑企業負責人還介紹道，醫療器械研發成功后，須先做臨床數據收集，待驗證數據可靠性和有效性之后，再獲批上市許可。但為控制目前的疫情，這一快速通道壓縮了疾控系統做臨床數據收集的時間，一些企業如同拿到駕照卻沒有過“實習期”。

　　行業內人士指出，一些企業沒有拿到一線臨床樣本，而是用標準參照物完成試劑盒的開發，肯定與實際樣本有出入，試劑盒沒有校準，就有可能出現假陰性與假陽性，需要結合CT影像學共同確診。

　　此前，新型冠狀病毒肺炎的確認需要疾控部門來檢測或復核，因此使用這些未取得上市批件檢測試劑盒也不算違規——疾控部門的操作被視為臨床試驗的一部分。

　　解決產能后，下一步矛盾直指大量試劑盒魚龍混雜的質量問題，對此業內有人存疑，疫情當前過度宣傳是否合時宜？

　　此次核酸檢測試劑盒方法多集中在熒光定量PCR方法，標準檢測時間為2小時，業內人士指出有企業宣稱30分鐘診斷，或運用膠體金法進行診斷，出現假陽性及假陰性的概率會更高。而mNGS方法數據出來后，還要經過軟件分析，效率不能滿足現在疫情的需求。

　　需要注意的是，目前疫情嚴重，無癥狀者或輕癥者體內濃度低，如果一味追求反應快，漏檢率上升，后果嚴重。

　　相輔相成

　　武漢大學中南醫院檢驗科檢驗師里進指出，兩種診斷方式都有各自的價值，相輔相成，不是誰取代誰的關系。核酸檢測的價值不能“一棒子打死”。

　　隨著檢測試劑靈敏度的提高，其漏診率會隨之降低，但誤診率會上升。相關業內人士指出，也就是說，靈敏性高的檢測方法，能更準確地識別出患有所檢測疾病的患者，但也更可能出現誤診的情況。假陽性（誤診病例）可以通過多次檢測排除患病可能，但假陰性（漏診病歷）造成的影響會很大。

　　徐州醫科大學教授顧兵指出，CT無法區分患者感染了哪種病毒，而核酸檢測可以批量甄別出來，病原學證據在感染性疾病的診斷中發揮著重要作用。只有影像學與實驗室檢查并重，才更有利于診斷，更有利于疫情的防控。

　　李興旺在2月5日疫情新聞發布會第五版指南解讀中，特別強調了“無癥狀感染者也可能成為傳染源”，指出如果做咽拭子檢查核酸是陽性的，將把它定位為無癥狀感染者。目前發現的無癥狀感染者，主要是和病人密切接觸者，家庭成員傳播較多，病人本身沒有明顯的臨床表現，比如發熱、乏力等癥狀，同時他指出此類患者同樣可能不出現肺炎癥狀。

　　對于此前重癥病人突然大幅度上升的問題，李興旺給予解釋，從以往經驗看新冠患者起病持續高熱，但另一部分病人在起病時是中低熱，癥狀不是很重，很多醫生將其稱為“癥狀與影像學分離”，也就是肺炎很重，但是癥狀不重，這種情況在總結病例經驗中，病人在前一周相對狀況比較輕，一周之后可能會出現病情加重。

　　相關企業負責人指出，因此輕癥患者診斷就非常重要，如果像有些醫院反映出現反復3-4次檢測才能確診，檢測成本是可控的，但是浪費了患者最寶貴的入院時間，一周后病情加重，輕癥變為重癥加大治愈難度。

　　對于更好地診斷新冠病毒肺炎， 顧兵指出，實驗室進行核酸檢測的結果，要主動與臨床醫生溝通，臨床醫生會結合患者的臨床癥狀、影像學、核酸檢測等結果進行判斷。當出現假陽性或假陰性結果，要尋找原因，并不斷改進。

　　南京大學醫學院附屬鼓樓醫院教授沈瀚認為，需要加強與臨床溝通，實驗室結果要結合病史（是否到過武漢、是否接觸過武漢發熱患者等）、影響學表現，綜合分析。在發出的任何一個診斷報告都要備注，陰性結果則要結合臨床癥狀以及影像學結果綜合判斷。