血小板輸注無效（一）

    血小板輸注適用于預防和治療血小板減少或血小板功能缺陷患者的出血，并已成為各種血液病及腫瘤患者放﹑化療的有效支持療法，但患者在多次輸血（全血﹑紅細胞﹑白細胞﹑血小板）， 妊娠及器官移植后，易產生血小板相關抗體，導致血小板輸注無效（PTR）。我們結合近幾年國內外研究進展，對血小板輸注無效的實驗室檢查方法、治療與預防措施等綜述如下。 
     1 血小板輸注無效的標準

     血小板輸注無效是指患者在輸注血小板后血小板計數未見有效提高，臨床出血癥狀未見改善。一般認為：患者至少連續2次輸注足量隨機ABO同型血小板后，沒有達到適合的CCI值，可認為是血小板輸注無效（PTR）。目前臨床判斷PTR的依據主要有血小板恢復百分率（percent platelet recovery，PPR或PR%，以下簡稱PPR）和輸注后血小板計數糾正增加指數（corrected count increment，CCI）以及患者出血狀況有無改善。由于血小板輸注后患者出血癥狀改善程度不易量化，故以PPR和CCI作為量化的判斷依據［1］。根據輸注前1h和輸后24h患者外周血血小板計數以及輸入的血小板數量，計算PPR和CCI。計算公式為［2］：PPR=（輸后血小板計數?輸前血小板計數）×全血容量/（輸注血小板總數×P）×100% 其中，血容量=體表面積×2.5，P=2/3；CCI=輸后血小板增加數（個/μl）×體表面積（m2）/輸注血小板總數（×1011）其中，體表面積=0.0061×患者身高（CM）+0.0128×患者體重（kg）－0.01529。若24h CCI＜4.5×109/L或PPR＜20%判斷為PTR，也有以輸后1h的CCI＜7.5×109/L或PPR＜30%作為判斷標準。CCI 30 ×109/L 相當于PPR 100%，CCI（7.5—10）×109/L，相當于PPR 25%—30%，CCI （4.5—7.5）×109/L，相當于PPR15%—25%，兩種計算方法大致相等。
     2 血小板輸注無效的原因

     引起PTR的主要原因可分兩類，分別為非免疫性因素和免疫性因素。大多數PTR是由非免疫性因素引起［2］，如血小板成分制品的質量、脾亢、彌散性血管內凝血、發熱感染、抗生素應用等。免疫性因素包括ABO血型不合，抗HLA、HPA抗體，自身抗體，藥物抗體等。
     2.1 同種免疫因素 血小板同種免疫相當于紅細胞同種抗體產生頻率的幾十倍， 針對血小板表面抗原的抗體尤其是HLA類抗體是引起PTR的主要原因［3］。血小板攜帶的抗原可分為2大類：一類是血小板相關性抗原，包括HLA?Ⅰ類抗原，還有ABH、MN、lewis、Ⅰ、P等，其中，HLA?Ⅰ類抗原及ABH抗原在血小板輸注中具有臨床意義，二者可從血漿中吸附，又可內源性合成。另一類是血小板特異性抗原（HPA），具有獨特的型特異性，并構成血小板膜結構的一部分。HLA?Ⅰ類抗體是導致PTR最常見的免疫因素，占所有免疫因素的80%和所有病因的11.7%，由HPA抗體引起的PTR約占所有病因的1.7%［7］。國外血小板抗體高發頻率調查結果顯示，同種HLA抗體的頻率最高，大約20%—70%長期接受血小板輸注的患者將產生HLA抗體，其次是血小板特異性抗體，約10%的PTR患者合并HLA和HPA抗體。HPA抗體種類與HPA抗原分布頻率有關，其中歐美白人多由HPA?1（PLA1）抗體引起，HPA?1b、HPA?5b，HPA?2b抗體多見［7］，日本人群的PTR患者血中檢出的HPA抗體多數為HPA?2b（Siba）抗體。在國內缺乏針對血小板輸注無效的免疫性影響因素的深入系統調查，包括青島在內，上海、南京、石家莊和成都等的血液中心已開展血小板抗原基因分型檢測，通過血小板抗原基因多態性分析，HPA?15a/b、HPA?3a/b、 HPA?2a/b、HPA?5a/b、HPA?4a/b的不配合率較高，提示可能是同種免疫因素導致PTR 的主要影響抗原系統。我國人群HPA?1a抗原頻率＞99.9%，極少有機會產生此類抗體。國內研究［6］曾經在PTR患者中檢出HPA?2b抗體，我們對青島地區PTR 、ITP患者的抗體類別進行了調查（另文發表），檢出HPA?2b，?5b，?4b，?3a抗體。
     2．2 自身抗體 自身免疫性血小板減少癥、骨髓移植及一些其他多次輸血患者可檢出PAIgG。研究發現［8，9］10%—26%的多次輸血患者可產生泛反應性抗體，其中20%與HLA抗體有關，這些抗體可與1個或多個血小板糖蛋白（GPs）反應，Godeau 等［11］把這類抗體解釋為自身抗體。Novotny［10］和Godeau等［11］研究認為這些沒有明確特異性的抗體與血小板輸注無效無關，而Tanning 等［12］發現在血小板減少癥患者中，針對GPⅡb/Ⅲa，GPⅠb/Ⅸ及GPⅠa/Ⅱa的IgG 、IgM類泛反應性抗體與HPA同種抗體同時存在，這些一過性的泛反應性抗體也許與PTP患者的自身血小板破壞有關。
     2.3 ABO血型不合 濃縮血小板（PC）中混有紅細胞，血小板表面有紅細胞ABH抗原，隨著患者ABO血型抗原不合的血小板輸注次數增多，PTR的發生率逐漸上升；另外，受者體內ABO抗體的效價如果高于64，輸入ABO血型抗原不合血小板也易發生PTR。Killick等［10］發現輸注ABO血型相合血小板的患者發生PTR的發病率為18%，而輸注ABO血型抗原主要或次要不相合患者PTR的發病率高達53%。Duquesoy發現O型患者輸注HLA配合型A型血小板其回收率是輸O型血小板的77%，輸來自不同捐獻者的A型血小板回收率也不同。研究發現［13］A1型血小板上A抗原的表達個體差異較大，分別有7%和 4%的捐獻者其血小板A、 B抗原表達高于平均2SD，而A2型血小板上幾乎沒有A抗原，這可以解釋為什么O型患者輸不同的A型血小板效果不一。