血小板“危急值”

血小板（PLT）計數是我們日常檢驗的常規項目，反映的是多種疾病的出、止血情況。其危急值臨床意義重大，關乎患者生命安全，在實際工作中我們都會于第一時間將危急結果反饋給臨床。目前，血小板危急值上限為>1000×10^9/L，下限為<50×10^9/L，當PLT<50×10^9/L時，要進行止血治療，必要時考慮輸注血小板，但具體哪些情況需要輸，哪些情況不必輸尚無統一定論。

    由于血小板屬于“稀缺”醫療資源，很難做到全面、足量的供應，所以現實工作中，我們必須做到盡量甄別，將有限的資源分配給最需要的患者。目前，臨床輸血指南對PLT<5×10^9/L指導意見明確，須立即輸注血小板以防止出血病情惡化；而PLT計數在10-50×10^9/L之間者則視臨床出血情況而定，沒有確切的規范。故日常工作中我們要根據具體病情判斷，這無形給血液調配工作帶來一定的難度。因此，掌握一些疾病的血小板輸注指征，不論對臨床醫生還是檢驗人來說，都具有著十分重要的意義。下面就血小板輸注的相關知識結合工作中的經驗作如下歸納，以此作為檢驗聯系臨床的實例，與同道一起學習、進步。

    1.首先，作為血小板減少的典型病例，要數血小板減少癥：包括免疫性血小板減少癥（ITP）和血栓性血小板減少癥（TTP）。同為血小板減少性疾病，二者在治療上卻大相徑庭，前者為PLT輸注適應癥，后者則是PLT輸注禁忌癥。由于ITP中輸注的血小板生存期明顯縮短，為盡可能減少出血風險，需要給患者大量輸注濃縮血小板，在血小板低于危急值下限時提倡預防性輸注；而TTP則是一種嚴重的彌散性血栓性微血管病，以血小板聚集消耗減少及形成微血栓進而造成組織、器官損害為特征，即使血小板嚴重低下，也不可另行輸注，治療手段以血漿置換為主。另外，對于血小板無力癥患者或血小板功能性失調患者，如沒有嚴重出血情況，一般也無須輸注血小板。

    2.急性白血病用血指南中要求PLT輸注臨界值為20×10^9/L，近來有關研究認為其臨界值可以放寬至10×10^9/L；國外學者實驗證明，如果患者體溫低于38℃或者在沒有新的微小血管出血前提下，臨界值還能進一步降至5×10^9/L。

    3.對于慢性白血病或再生障礙性貧血所致慢性血小板生成衰竭患者，不提倡早期輸注。由于患者機體微血管系統已經適應低濃度血小板存在，大多數情況下PLT水平低于10×10^9/L仍然不會發生出血現象，故應避免長期、反復的血小板輸注，以此降低同種抗體生成的風險。

    4.根據2015英國血液標準委員會（BCSH）指南規定，對于急性出血患者，在無其他血小板減少性疾病時，要求PLT計數不應低于50×10^9/L；指南提示，活動性出血是血小板輸注的明確指征，在保障大量補充懸浮紅細胞時，稀釋性PLT計數不應低于50×10^9/L。

    5.彌漫性血管內凝血（DIC）是臨床常見的重度病理綜合征，預后差、死亡率高。對其血小板計數及凝血功能檢測進行反復、細致的評估是展開救治的關鍵。當有大量失血時需保持PLT計數在50×10^9/L以上；如無出血，不可進行糾正性輸注，以防病情惡化。

    6.一般來講，血小板處于危急值時都要引起臨床注意，但有些情況下，PLT計數在50×10^9/L以上時也不可掉以輕心，必要時還須進行預防性輸注，維持PLT計數在更高水平上，如復合性外傷、中樞神經系統損傷明確要求PLT>100×10^9/L；對于一些大型手術也要進行預防性輸注，保持PLT計數不能低于50×10^9/L，以免發生不可控出血事件。

    上述情況是血小板科學輸注的常見案例，具體工作中我們還可能遇到更加復雜的血小板輸注問題，總之，越是“危急”情況下越是需要我們冷靜對待，將我們的業務知識更好地應用于臨床。