睡眠障礙與常見精神障礙的鑒別診斷思路

一、失眠障礙與精神障礙

 ??失眠（insomnia）是最常見的睡眠主訴/癥狀，其特征是難以入睡、睡眠維持困難或早醒，并伴有日間過度嗜睡，有時還引起易怒、疲勞 及頭疼或胃腸道紊亂等情緒及軀體癥狀。患者常常主觀上對睡眠質量不滿意，且日間功能明顯受損，注意力及記憶力等認知功能下降，增加犯錯或事故風險。以《睡 眠障礙國際分類（第3版）》（ICSD－3）為診斷標準，若失眠主訴不能單純以睡眠機會不足或睡眠環境不佳解釋且上述癥狀出現頻次>3次/周，持續 3個月以上可診斷為慢性失眠障礙。一般成年人中失眠癥狀的年患病率為35％~50％［2］，而失眠障礙的患病率為12％~20％［3, 4］，其中約50％為慢性病程［5］。

??失眠常與抑郁障礙、焦慮障礙及物質濫用障礙等精神障礙聯系緊密，兩者常常是雙向的關系［6］。美國流行病學調查［7］顯示，失眠經常與焦慮障礙、心境 障礙和物質濫用障礙等精神障礙共患病（OR=3.4）。共患病精神障礙尤其是抑郁障礙和焦慮障礙可增加失眠障礙的患病風險。大量縱向研究表明，失眠可能是 新發精神障礙的風險因素之一，尤其是抑郁障礙、焦慮障礙和物質濫用障礙［8, 9, 10］。薈萃分析［11］顯示，失眠偶發抑郁的風險比約為2.1，且長期隨訪研究［9］顯示失眠患者罹患焦慮障礙和藥物濫用障礙的風險比非失眠者分別高出 2倍和7倍。在抑郁障礙的治療及預后轉歸上，失眠和疲勞是抑郁障礙患者最常見的殘余癥狀，且增加了未來抑郁發作復發的風險［12］。失眠還與酒精依賴的短 期和長期治療結果較差明顯相關。

??精神障礙中均可出現失眠，尤其抑郁障礙是失眠的風險因素之一［13］，抑郁障礙患者常有失眠癥狀，與失眠障礙常見入睡困難不同的是，抑郁障礙的失眠癥 狀多以早醒為其特征性表現，一般比平時早醒2~3 h，醒后無法再次入睡，且抑郁障礙患者有明確的情緒低落、思維遲緩及意志活動減退等抑郁綜合征體驗，此時多以抑郁障礙診斷為主，失眠僅可作為附加癥狀中的 睡眠紊亂（disturbed sleep）條目參與抑郁障礙的診斷。經過抑郁障礙的合理規范診療，隨著抑郁癥狀的緩解，失眠癥狀多會隨之好轉甚至痊愈。只有當失眠癥狀的存在及發展與共 存的抑郁障礙的其他癥狀有互相獨立的特點，且抑郁經合理治療后其他癥狀顯著好轉而失眠癥狀仍然存在時，才考慮慢性失眠障礙的診斷。另外，與失眠障礙需3個 月以上的持續病程才能診斷不同的是，抑郁障礙是發作性病程，抑郁發作只要病程>2周即可診斷為抑郁障礙。

二、發作性睡病與精神障礙

??日間過度嗜睡（excessive daytime sleepiness）定義為白天主要清醒時段下不能保持清醒和警覺，出現難以克制的困倦欲睡或非預期地進入瞌睡和睡眠狀態。在無夜間睡眠受擾或晝夜節律 紊亂前提下的日間過度嗜睡是中樞嗜睡性疾病的主要表現。發作性睡病是中樞嗜睡性疾病中最具代表性且常見的睡眠障礙，每2 000人中就有1人受其影響［14］。

??發作性睡病可分兩種亞型，1型發作性睡病和2型發作性睡病，舊稱伴猝倒的發作性睡病和不伴猝倒的發作性睡病。發作性睡病的主要癥狀包括日間過度嗜睡、 猝倒發作、睡眠癱瘓、入睡幻覺及夜間睡眠紊亂。日間過度嗜睡或難以抗拒的睡眠發作是發作性睡病的主要臨床表現；猝倒發作是其特征性表現，一般為雙側對稱性 的肌張力突然喪失，多見于強烈的情緒刺激，如大笑時；睡眠癱瘓，俗稱“鬼壓床”，為睡眠醒轉時一過性隨意肌不能活動的現象，一般只持續幾分鐘；入睡幻覺為 清醒向睡眠轉換期間的生動幻覺或夢境樣經歷；夜間睡眠紊亂常為易醒多夢，睡眠多呈片段化。

??以上這些癥狀常常導致患者被誤診為精神分裂癥、抑郁障礙或分離轉換障礙。除了癥狀的相似，發作性睡病患者還常共患病精神障礙，抑郁、焦慮等情緒問題突 出［15］。有研究評估發作性睡病患者自我報告的抑郁高達57％［16］，且半數以上的發作性睡病患者出現焦慮或驚恐發作。病例對照研究［17］報道了 35％的發作性睡病患者被診斷為焦慮障礙（OR=15.6），其中社交恐懼癥是最重要的診斷。另有個案［18］報道了發作性睡病與精神分裂癥的共患病，但 較少見。未經治療的發作性睡病患者社交能力受損、性格孤僻，面臨失學或失業的可能。精神障礙的共患病無疑增加了發作性睡病的診斷難度。然而，從癥狀識別到 實驗室檢查均可幫助鑒別發作性睡病與精神分裂癥、分離轉換障礙和抑郁障礙等精神障礙。

??與發作性睡病入睡幻覺（清醒向睡眠轉換期間）多為視覺或多感官的不同，精神分裂癥的幻覺多為意識清晰背景下的聽幻覺，且常合并出現與幻聽相關的荒誕離 奇的被害妄想、物理影響妄想等思維內容障礙，構成幻覺妄想綜合征。發作性睡病患者的猝倒發作需與精神分裂癥的緊張癥和分離轉換障礙的假性猝倒發作相鑒別。 精神分裂癥患者急性期可能表現為違拗或緘默，嚴重的精神運動性遲滯或興奮，有些患者還可表現為蠟樣屈曲，在檢查時被固定為一個體位后長時間保持不動。分離 轉換障礙患者可有假性猝倒發作，多具有表演性質，詳細的精神檢查可查及患者有無法控制自己的身體或動作的主觀感受。發作性睡病的猝倒發作是意識清晰背景下 強烈情緒誘發雙側的對稱性肌力喪失，時間短暫，一般只持續數秒到幾分鐘。發作性睡病的日間過度嗜睡多表現為不可抗拒的睡眠發作，夜間睡眠紊亂多為睡眠片段 化，這兩點需與精神分裂癥及抑郁障礙的日間過度嗜睡和夜間入睡困難鑒別。發作性睡病與抑郁障礙鑒別時，需注意發作性睡病患者常合并抑郁癥狀，可考慮共患病 的診斷，而單純的抑郁障礙患者本身常無睡眠發作、猝倒發作及睡眠癱瘓等癥狀，多有情緒低落、思維遲緩和活動減少等抑郁綜合征體驗，日間過度嗜睡常合并精力 下降和疲勞等軀體不適。

??除了癥狀的精準識別，發作性睡病的確診還須依靠多次小睡睡眠潛伏期試驗（multiple sleep latency test，MSLT）、夜間多導睡眠監測、血人類白細胞抗原（human leucocyte antigen，HLA）分型及腦脊液下丘腦分泌素測定等客觀檢查。MSLT常表現為平均睡眠潛伏時間<8 min，出現兩次或以上的睡眠起始快速眼球運動期。

??除發作性睡病外，在ICSD－3中，中樞嗜睡性疾病中還有一類睡眠障礙稱作精神疾病相關的過度睡眠，又稱非器質性過度睡眠，占嗜睡比例的5％~7％。 每日出現難以抑制的困倦或非預期的白天入睡，日間過度嗜睡和精神異常必須同時出現，且不能被其他睡眠障礙、內科或神經疾病和藥物或毒品使用等更好解釋，持 續時間>3個月，即可診斷。相關的精神疾病主要包括心境障礙、轉換障礙或未分化軀體形式障礙等，患者常因日間過度嗜睡或睡眠導致工作缺勤甚至放棄工 作，可有社交退縮和情感淡漠等精神癥狀。與心境障礙相關的過度睡眠主要有非典型抑郁或雙相Ⅱ型障礙［19, 20］，MSLT結果通常顯示平均睡眠潛伏時間正常，但臥床時長卻超乎尋常。日間過度嗜睡伴隨嚴重抑郁者，即使抑郁好轉，嗜睡仍可繼續存在，并增加抑郁復 發的風險。與轉換障礙或非分化軀體形式障礙相關的過度睡眠，又稱假性發作性睡病，有時伴假性猝倒。精神疾病相關的過度睡眠是排除性診斷，也就是說需要排除 引起嗜睡的其他病因，如睡眠不足、藥物鎮靜作用等。

三、克萊恩－萊文綜合征與精神障礙

??克萊恩－萊文綜合征（Kleine－Levin syndrome）與發作性睡病一樣歸類于中樞嗜睡性疾病，以反復發作性或周期性的過度嗜睡伴認知、精神和行為異常為特征，發作間期功能狀態正常 ［21］。青春早期起病，發作持續時間、頻率及嚴重程度呈現隨年齡增長相關的下降。該病屬于罕見病，估計患病率約為百萬分之二，基層社區醫院極少見此類睡 眠障礙，但因克萊恩－萊文綜合征與心境障礙的相關且該病情緒及行為異常的發作性表現導致其極易被誤診為雙相情感障礙和抑郁障礙。

??心境障礙中的抑郁發作需2周以上，躁狂發作和輕躁狂發作時長分別需達到1周和4 d，且以對于個體而言達到肯定異常程度的高漲或低落的情緒癥狀為突出表現，可與思維奔逸或遲緩及意志活動增強或減退構成躁狂或抑郁綜合征。另外，躁狂或輕 躁狂發作時常表現為睡眠需求減少，而抑郁發作時入睡困難和早醒的睡眠癥狀多見，繼而可能引起日間過度嗜睡。而克萊恩－萊文綜合征發作持續時間一般為10 d左右，發作期間嚴重的嗜睡是其典型表現，每日睡眠時長可高達16~20 h，且清醒期常有認知功能障礙、感知覺異常、厭食或貪食及無節制行為等異常表現，順行性遺忘是典型癥狀，且幾乎所有患者都報告有對外界環境的非真實感。綜 上，克萊恩－萊文綜合征是一種罕見且復雜的疾病，基層醫生若遇到疑診患者，建議轉診至睡眠醫學中心。

四、睡眠－清醒晝夜節律障礙與精神障礙

??晝夜節律是內源性的接近24 h的生物節律，被誘導或同步成24 h的周期。睡眠－清醒晝夜節律障礙（circadian rhythm sleep－wake disorders，CRSWD）在ICSD－3中被定義為晝夜時間保持系統、晝夜節律引導機制改變，或內源性晝夜節律與外界環境錯位導致的疾病。荷蘭的 流行病學調查顯示，CRSWD的患病率約5.3％［22］，主要包括睡眠－清醒時相延遲障礙、睡眠－清醒時相提前障礙和無規律型睡眠－清醒節律紊亂等類 型。CRSWD最常見的癥狀是失眠（入睡困難或睡眠維持困難）或日間過度嗜睡，并損害學習、工作或家庭等社會功能，甚至引發安全事故，應與抑郁障礙及阿爾 茨海默病等精神障礙鑒別。

??睡眠－清醒時相延遲障礙患者相對于常規或社會接受的作息有習慣性睡眠時間延遲，一般超過2 h，作息類型為晚睡晚醒型，在青少年或青年中常見［23］，精神障礙如心境障礙（抑郁障礙或雙相情感障礙）［24, 25, 26］、強迫障礙和注意缺陷多動障礙［27］等也可能存在睡眠時相的延遲。時相延遲的診斷需要連續7 d（最好2周）的睡眠日志并最好同時有體動記錄儀的監測提示習慣睡眠時段的延遲，且病程達3個月以上。時相延遲常見失眠癥狀，估計因反復失眠前來睡眠門診 就診的患者中有10％是該病，早晨極端地難以睡醒和日間過度嗜睡也是其常見的臨床表現，這一點與抑郁障礙的早醒明顯不同。倘若讓患者自行安排作息，睡眠質 量可有保障，但晝夜節律時相仍呈延遲型，而抑郁患者睡眠紊亂癥狀可能仍頑固存在。

??睡眠－清醒時相提前障礙則有習慣性睡眠時間提前，通常超過2 h，作息類型為早睡早醒型。高齡似乎是時相提前的危險因素，在中年成人（40~64歲）中的患病率約為1％，在老年人（≥65歲）中患病率更高［28］。 患者常訴早醒或持續性失眠和晚間過度困倦，當讓患者自行安排作息時，睡眠質量明顯改善，但晝夜節律仍呈時相的提前。這一點主要用于區分以早醒為特征性睡眠 紊亂表現的抑郁障礙，并且正如前文所述，抑郁障礙的患者抑郁綜合征突出，且無早睡傾向，而多合并入睡困難。與時相延遲相同，該病的診斷也需要睡眠日志并最 好同時有體動記錄儀的監測提示習慣睡眠時段的提前，且持續時間>3個月。

??無規律型睡眠－清醒節律紊亂患者缺乏一個明確的睡眠－清醒晝夜節律，長期或反復的節律紊亂使得患者常表現為夜間失眠和日間過度嗜睡，主要見于老年人 群，尤其是阿爾茨海默病［29］、帕金森病等神經退行性疾病患者。睡眠日志和活動記錄儀提示缺乏明顯的睡眠－清醒晝夜節律，病程持續時長>3個月可 考慮診斷該病。應注意鑒別其他導致睡眠片段化和日間過度嗜睡的精神障礙以及酒藥使用。阿爾茨海默病患者以持續不可逆的智能衰退為突出表現，可有睡眠片段化 及晝夜節律波動的降低，甚至出現無規律型睡眠－清醒節律紊亂的共患病。某些酒精或藥物使用患者可出現夜間睡眠片段化，進而出現日間過度嗜睡，但都有明確的 酒精或藥物使用史，在停止使用后睡眠癥狀通常可逐漸消退。

五、不寧腿綜合征與精神障礙

??不寧腿綜合征（restless legs syndrome）是睡眠相關運動障礙中常見的一類睡眠障礙，特征是強烈、幾乎不可抗拒的肢體運動沖動，通常伴有腿部不適感，主要發生在傍晚或夜間，休息 時出現或加重，活動時可部分或完全緩解［30］。這些癥狀常常導致患者睡眠受擾，臨床研究結果顯示，有60％~90％的患者存在睡眠受擾，也是促使患者就 診的主要原因。不寧腿綜合征患者失眠的主訴為對照組的1.7~3.5倍，多有睡眠紊亂和睡眠時長顯著減少［31, 32］；除了夜間失眠，日間嗜睡也是常見主訴，故應與可引起失眠或日間過度嗜睡的精神障礙相鑒別。不寧腿綜合征患者中抑郁障礙與焦慮障礙患病率明顯增加。 研究表明，與非不寧腿綜合征患者相比，不寧腿綜合征患者出現抑郁或焦慮障礙的風險至少是前者的兩倍，其中，抑郁最常見，廣泛性焦慮障礙及驚恐障礙等焦慮障 礙亦不少見，且不寧腿綜合征嚴重程度與抑郁/焦慮癥狀間存在正相關關系［33］。

??不寧腿綜合征的肢體運動沖動及腿部不適感應與焦慮障礙的運動性不安相鑒別。運動性不安常與焦慮情緒相關，是精神性焦慮的外在表現，表現為坐立難安和過 多的肢體運動，并且沒有明顯的休息加重和活動緩解的傾向。抗焦慮藥常對運動性不安療效確切，中樞多巴胺能藥物則對不寧腿綜合征的肢體運動沖動有效。此外， 第一代抗精神病藥，如氯丙嗪、奮乃靜及氟哌啶醇等，及第二代抗精神病藥，如利培酮、帕利哌酮及氨磺必利等，常導致服藥者出現錐體外系不良反應，其中約有一 半為靜坐不能，表現為難以控制的不安、反復走動或原地踏步等。這與不寧腿綜合征的難以控制的肢體運動類似，但靜坐不能患者常有明確的抗精神藥服用史，在治 療1~2周后最為常見，苯二氮?類藥物或β受體阻滯劑等對此有效。

六、異態睡眠與精神障礙

??異態睡眠是指在入睡時、睡眠期間或從睡眠覺醒時出現的不愉快的非自主軀體行為或體驗。異態睡眠可發生在非快速眼動睡眠（non－rapid eye movement sleep，NREM）期、快速眼動睡眠（rapid eye movement sleep，REM）期或覺醒睡眠轉換期間。異態睡眠中的睡驚癥與快速眼動期睡眠行為障礙（REM sleep behavior disorder，RBD）易與夜間驚恐發作和創傷后應激障礙（post－traumatic stress disorder，PTSD）相混淆，可從癥狀表現上予以鑒別。

??睡驚癥發生在NREM期，表現為睡眠中突然尖叫或哭喊，表情驚恐，伴有心動過速、呼吸急促、皮膚潮紅及出汗等自主神經功能亢進癥狀，發作時通常不伴有 夢境。該病與夜間驚恐發作類似，但夜間驚恐發作患者多表現為清醒狀態下的強烈恐懼與軀體不適的驟然發作，反復而不可預測，且常有對再次出現驚恐發作及其后 果的持續關注或擔心，以及對發作場景或相關事物的回避行為，這一點在對發作內容不能回憶的睡驚癥患者中幾乎不會出現。

??RBD發生在REM期，以反復發作的睡眠相關發聲和/或復雜動作為特征，發身和動作多與夢境內容一致，常被描述成“夢境演繹”，由此導致睡眠受擾或軀 體受傷，醒后能清晰回憶夢境內容。PTSD發生在重大的創傷性事件后，如戰爭、重大自然災害、暴力犯罪及親人喪失等，患者親歷或目睹這些事件后出現創傷再 體驗癥狀，常頻繁出現與創傷性事件相關的噩夢，患者可能在噩夢中尖叫，這與RBD睡眠相關發聲類似，但PTSD患者無突出的睡眠行為表現。

??總之，睡眠障礙是基層醫院常見的醫療保健問題，常與精神障礙共患病且兩者相互關聯交織，導致睡眠障礙診斷和鑒別診斷的困難，然而詳細的病史采集和客觀 的實驗室檢查為睡眠癥狀的精準識別和睡眠障礙的明確診斷提供了可能。臨床醫生若能把握住整體的診斷思路，對各類睡眠障礙和需要鑒別的精神癥狀和障礙做到清 晰的認識，正確診斷睡眠障礙并非難事。另外，臨床診療中對精神障礙患者進行睡眠障礙的篩查也是十分必要，尤其是對失眠、嗜睡癥狀的準確識別、歸因和治療， 可提高睡眠障礙識別率，降低誤診率。若遇復雜疑難或罕見共患病病例，可轉診至上級醫院睡眠醫學中心。