1 慢性腎衰竭
慢性腎衰竭（chronic renal failure, CRF）是指慢性腎臟疾病（chronic kidney disease,
CKD）患者腎小球濾過率下降，導致體內代謝產物蓄積，水、電解質和酸堿平衡紊亂及全身各臟器損害的綜合征。CRF分為四期：腎功能代償期（GFR
50～80ml/min）、腎功能失代償期（GFR 20～50ml/min）、腎衰竭期（GFR 10～20ml/min）和尿毒癥期（GFR
<10ml/min）。
2 藥物治療
CRF的治療主要是防止并發癥，強調一體化治療。
1. 營養治療 通常從腎功能失代償期開始給予患者優質低蛋白飲食治療，推薦蛋白質攝入量一般為一日0.6～0.8g/kg；如腎功能嚴重受損（GFR≤30ml/min）或蛋白攝入較低（一日0.4～0.6g/kg），則應補充必需氨基酸制劑（一日0.1～0.2g）或復方α-酮酸（一次4～5粒，一日3次）。患者必需攝入足夠熱量，一般為一日30～35kcal/kg。已接受血液透析或腹膜透析治療的患者應適當增加蛋白質的攝入量。
2. 控制高血壓
降壓藥物宜選用那些既可有效地控制高血壓，又有保護靶器官（心、腎、腦等）作用的藥物。主張聯合用藥，如ACEI（如福辛普利一次10mg,一日1～2次）或ARB（如厄貝沙坦
一次150mg，一日1次）加利尿劑（如氫氯噻嗪一次20mg，一日1次；或托拉塞米一次10mg，一日1次）、長效CCB（如苯磺酸氨氯地平一次5mg，一日1次）加ACEI或ARB等，若血壓仍未達標，可以加用β或/和α受體阻滯劑（如卡維地洛一次20mg，一日2次）及血管擴張劑（見第4章-心血管系統疾病用藥）等，也可選用復方制劑（如氯沙坦氫氯噻嗪片，或厄貝沙坦氫氯噻嗪片，一次1片，一日1次）；血肌酐>265μmol/L或GFR<30ml/min的患者應謹慎使用ACEI或ARB，務必密切監測腎功能和血鉀。已經接受血液凈化治療的患者可以選用ACEI或ARB。
3. 糾正腎性貧血
血紅蛋白<100～110g/L的患者即可開始使用重組人促紅素（rhEPO）治療，一般初始用量為一次2000～3000U，每周2次，皮下注射或靜脈注射。直至血紅蛋白上升至120g/L為達標。在維持達標的前提下，其后每月調整用量，適當減少rhEPO用量。在應用rhEPO時同時應補充鐵劑（口服硫酸亞鐵或富馬酸亞鐵、或靜脈補充鐵劑），葉酸（一次10mg，一日3次）、維生素B12（一次0.5mg，一日1次）類藥物。
4. 鈣磷代謝紊亂和腎性骨病的治療
當GFR<30ml/min時，除限制磷攝入外，可應用磷結合劑口服，以口服碳酸鈣較好，一次0.5～2.0g，一日3次，
餐中服用。對明顯高磷血癥（血磷>2.26mmol/L）或血清鈣磷乘積>65mg2/dl2者，則應暫停應用鈣劑，以防轉移性鈣化的加重；此時可短期服用氫氧化鋁制劑（一次10～30ml，一日3次），待鈣磷乘積<65mg2/dl2時，再服用鈣劑。
對明顯低鈣血癥患者， 可口服骨化三醇，一日0.25μg，連服2～4周；如血鈣和癥狀無改善，可將用量增加至一日0.5μg;
對血鈣正常的患者，則宜隔日口服0.25μg。凡口服鈣及活性維生素D3的患者，治療中均需要監測血鈣、磷、甲狀旁腺激素濃度，使透析前患者血全段甲狀旁腺激素（iPTH）保持在35～110pg/ml（正常參考值為10～65pg/ml）；使透析患者血鈣磷乘積盡量接近目標值的低限（Ca×P
< 55mg2/dl2 或 4.52mmol2/L2），血iPTH保持在150～300
pg/ml，以防止生成不良性骨病。對已有不良性骨病的患者，不宜應用骨化三醇或其類似物。
5. 糾正代謝性中毒 主要是補充碳酸氫鈉，輕者一日1.5～3.0g，分三次服用；中、重度患者一日3～15g，必要時可靜脈輸入。可將糾正酸中毒所需之碳酸氫鈉總量分3～6次給予，在48～72小時或更長時間后基本糾正酸中毒。對有明顯心衰的病人，要防止碳酸氫鈉輸入過多，輸入速度宜慢，以免加重心臟負荷。
6. 水鈉代謝紊亂的防止 水腫者應限制鹽和水的攝入，也可根據需要應用袢利尿劑（如呋塞米、布美他尼、托拉塞米等），呋塞米一次20～100mg，一日2～3次，噻嗪類利尿劑及潴鉀利尿劑對CRF病人（Scr
> 220μmol/L）不宜應用，因此時療效甚差。對并發急性左心衰竭患者，常需及時給予血液透析或持續性血液濾過治療。
7. 高鉀血癥的防止 首先應積極預防高鉀血癥的發生。當GFR<25ml/min（或Scr>309.4～353.6μmol/L）時，即應適當限制鉀的攝入。在限制鉀攝入的同時，還應注意及時糾正酸中毒。對已有高鉀血癥的患者，應采取更積極的措施：（1）積極糾正酸中毒，除口服碳酸氫鈉外，必要時（血鉀>6mmol/L）可靜脈給予（靜滴或靜注）碳酸氫鈉10～25g，根據病情需要4～6小時后還可重復給予。（2）給予袢利尿劑：最好靜脈注射呋塞米40～80mg
（或布美他尼2～4mg），必要時可將劑量增至一次100～200mg，靜脈注射。（3）應用葡萄糖-胰島素溶液輸入（葡萄糖4～6g中，加胰島素1單位）。（4）口服降鉀樹脂（如聚苯乙烯磺酸鈣，一次5～20g，一日3次，增加腸道鉀排出，還能釋放游離鈣。（5）對嚴重高鉀血癥（血鉀
> 6.5 mmol/L），且伴有少尿、利尿效果欠佳者，應及時給予血液透析治療。
8. 促進尿毒癥性毒素的腸道排泄 口服吸附劑，如藥用炭、包醛氧化淀粉（一次5g，一日3次）等，也可選用大黃制劑口服或保留灌腸。
尿毒癥期的患者應接受血液凈化治療。糖尿病腎病所致CRF患者的血肌酐≥530.4μmol/L、GFR≤15ml/min時即可考慮進行血透或腹透治療。
復方腎病用氨基酸
【適應癥】 用于急性和慢性腎功能不全患者的腸道外支持；大手術、外傷或膿毒血癥引起的嚴重腎衰竭以及急性和慢性腎衰竭。
【注意事項】
（1）用藥期間，應定期檢查血糖、血清蛋白、腎功能、肝功能、電解質、二氧化碳結合力、血鈣、血磷，必要時檢查血鎂和血氨。
（2）滴速不超過每分鐘15滴。
（3）凡用本品的患者，均應低蛋白，高熱量飲食。熱量攝入應為一日2000千卡以上，如飲食攝入達不到，應給予葡萄糖等補充。
（4）尿毒癥病人和糖尿病患者宜在補充葡萄糖同時給予適量胰島素。
（5）尿毒癥性心包炎、尿毒性腦病、無尿、高鉀血癥等應首先采用透析治療。
（6）注意水平衡，防止血容量不足或過多。
（7）用藥前應檢查藥液有無渾濁，如遇冷析出結晶可置50℃溫水中溶解后再用。
【用法和用量】 靜脈滴注：成人一日250～500ml，緩慢滴注。進行透析的急慢性腎衰竭患者一日1000ml，最大劑量不超過1500ml。滴速不超過每分鐘15滴。
【制劑與規格】 復方腎病氨基酸注射液：250 ml/瓶。每瓶含氨基酸總量為13.98g。（其他見第12章-營養與水、電解質平衡調節藥
復方α-酮酸
【適應癥】 配合低蛋白飲食，預防和治療因慢性腎功能不全造成蛋白質代謝失調引起的損害。通常用于腎小球濾過率低于每分鐘25mL的患者。低蛋白飲食要求成人一日蛋白攝入量40g或40g以下。
【注意事項】
（1）保證足夠的熱量。成人患者需要一日40 g的蛋白飲食。
（2）腎臟疾病 腎小球濾過率低于每分鐘25mL患者，本品不超過一日40 g 的蛋白飲食，可長期服用。本品宜在用餐時服用。
（3）用藥期間定期監測血鈣水平，并且注意調整用量。
【禁忌證】高鈣血癥和氨基酸代謝紊亂者。遺傳性苯丙酮尿患者使用本品時，須注意本品含有苯丙氨酸。
【不良反應】可能出現高鈣血癥。個別出現上中腹飽滿。
【用法和用量】口服：成人一次4～8片，一日3次，用餐期間整片吞服。對于腎小球濾過率低于每分鐘20ml的患者，本品配合一日不超過40g（成人）的低蛋白飲食，可長期服用。
【制劑與規格】復方α-酮酸片劑：
0.63g。（每片內含消旋酮異亮氨酸鈣67mg，酮亮氨酸鈣101mg，酮苯丙氨酸鈣68mg，酮纈氨酸鈣86mg，消旋羥蛋氨酸鈣59mg，L-賴氨酸醋酸鹽105mg，L-蘇氨酸53mg，L-色氨酸23mg，L-組氨酸38mg，L-酪氨酸30mg。每片總氮量36mg，總鈣量約50mg）。
重組人促紅素
【適應癥】用于腎功能不全所致貧血，包括透析和非透析患者。
【注意事項】
（1）未經透析的腎硬化病人，根據個人病情限定治療，因它加速腎衰進展的可能性不排除。
（2）下列情況慎用：心肌梗死，肺梗死，腦梗死，妊娠期及哺乳期婦女，慢性肝衰患者，有藥物過敏史及有藥物過敏傾向者，合并感染者宜控制感染后使用本品。
（3）老年人注意監測血壓及紅細胞壓積，并適當調整劑量及給藥次數。
（4）用藥期間應定期檢查血紅蛋白（用藥初期每星期一次，維持期每兩星期一次）、紅細胞壓積、血清鉀和磷。注意避免過度的紅細胞生成（確認紅細胞壓積在36 vol %以下）。如發生血鉀升高，應遵醫囑調整劑量。
（5）治療期間因出現有效造血，鐵需求量增加。通常出現血清鐵濃度下降，如果患者血清鐵蛋白低于100ng/mL，或轉鐵蛋白飽和度低于20％，應一日補充鐵劑。
（6）葉酸或維生素B12缺乏會降低本品療效，鋁過多會影響療效。
（7）嚴禁冰凍。
【用法和用量】皮下注射或靜脈注射：每周分2～3次給藥，給藥劑量需依據病人的貧血程度、年齡及其他相關因素調整。
（1）治療期 ① 血液透析患者 推薦初始劑量每周100～150 IU/kg，分2～3次給藥。②
非透析患者推薦初始劑量每周75～100 IU/kg，分2～3次給藥。若每周紅細胞壓積增加少于0.5vol%，可于4周后按15～30
IU/kg增加劑量，最高不超過每周增加30IU/kg。如紅細胞壓積應增加到30～33 vol%，但不宜超過
（2）維持期 如果紅細胞壓積達到30～33 vol%或/和血紅蛋白達到100～110g/L，則進入維持治療階段，推薦將劑量調整到治療劑量的2/3，然后每2～4周檢查紅細胞壓積以調整劑量。避免紅細胞生成過速，維持紅細胞容積合血紅蛋白的適當水平。
（3）采用無菌技術，打開藥瓶，將消毒針連接消毒注射器，吸入適量藥液，靜脈或皮下注射。如果為預充式注射器包裝，拔掉膠蓋，直接靜脈或皮下注射。
【制劑與規格】重組人促紅素注射液：（1） 1ml:1500IU；（2）1ml:2000IU；（3）1ml:3000IU；（4）1ml:4000IU；（5）1ml: 6000IU。（其他見第6章-血液系統疾病用藥）該藥項下。
藥用炭：作為吸附劑，可用于促進尿毒癥性毒素的腸道排泄，以及食物及生物堿等引起的中毒及腹瀉、腹脹氣等。口服：（1）成年人 一次0.9 g～3g，一日3次。（2）兒童 一次0.3～0.6 g，一日3次。
包醛氧化淀粉
【適應癥】尿素氮吸附藥，適用于各種原因造成的氮質血癥、尿毒癥。
【注意事項】
（1） 本品不與胃腸道黏膜直接接觸，故無氧化淀粉的胃腸道不良反應。
（2） 偶見排便次數增多，減量可逐漸減輕。
（3） 藥品受潮變黃后勿服用。
（4） 本品不宜與堿性藥物同服，以免影響其吸附氮素N的作用。
【用法和用量】 口服：一次5～10g，一日2～3次，于餐后用熱開水浸泡后服，或用溫水沖服，或遵醫囑。
【制劑與規格】包醛氧化淀粉粉劑：5g。