骨質疏松疼痛的鑒別診斷

  1、骨質疏松與疼痛之間的關系

    骨質疏松癥，或稱骨質密度/強度降低，是一種以骨數量和質量發生變化為特征的疾病，與年齡、勞動強度和激素的分泌缺陷（雌激素，睪酮和表雄酮）有關。目前，老年婦女中骨質疏松癥的比率估計約29 ％ 。然而，只有13 ％的老年婦女被確診。經典的骨質疏松是無疼痛癥狀的，骨質疏松的嚴重并發癥---骨折能夠導致急性疼痛，骨質疏松的慢性疼痛一般與骨變形、關節錯位和肌腱的壓力有關。而且，有研究表明，80%以上的骨質疏松患者有疼痛癥狀。然而，目前骨質疏松與疼痛的關系并不明確，以下就這方面內容總結如下：

    1）骨質疏松與疼痛相伴出現

    來自120個男人和337歲以上的婦女50年來調查問卷的結果顯示，婦女中腰痛的發生率與骨折的發生率成正相關，而且此結果提示，腰痛可能是骨折的一個前期信號。而且還有研究表明，大約85 ％的骨質疏松癥患者都患有骨痛。和幾乎100 ％的患者熱切地問醫生，以減輕他們的痛苦。但是，許多醫生對治療骨質疏松癥重在增加骨密度，減少骨折率和改善骨質量，而不是解除疼痛。醫生冷漠的原因之一在于，不理解骨痛的發病機制。最近，一份詳細的側重于脊髓疼痛研究顯示， 90 ％的脊柱骨折伴有疼痛。另一方面，許多二膦酸鹽包括降鈣素顯示具有鎮痛作用。因此，該文章預測，在21世紀治療骨質疏松癥將再次成為在治療疼痛的基礎上減少骨折率。但是，也有另外的研究進行多組對照研究顯示，老年人長期腰背疼痛大多數與骨質疏松并無關聯。

    2）骨質疏松導致疼痛

    大多數的研究認為，骨質疏松能夠導致疼痛的發生，而且骨質疏松所導致的骨折能夠出現劇烈的疼痛癥狀。研究認為，骨質疏松能夠導致疼痛的發生的機制在于椎板蛻變和受損，而刺激神經末梢，導致傷害性疼痛傳導。這也就是許多臨床醫生用治療骨質疏松的藥物來緩解疼痛的機理。

    3）疼痛導致骨質疏松

    盡管許多治療骨質疏松的藥物可以緩解疼痛，但是正如前面所述，許多治療骨質疏松的藥物可以緩解疼痛，因此，并不能證明疼痛是骨質疏松的結果。所以，有研究提出疼痛可能是導致骨質疏松的原因之一，而骨質疏松可能是機體為了緩解疼痛所采取的調節機制之一。另有研究表明，可能正是由于長期疼痛的控制不佳導致骨質疏松加重，而且，該文表明，由于恐懼藥物成癮而不敢長期使用治療疼痛的藥物，是對治療骨質疏松不利的。

    4）降鈣素對骨質疏松和疼痛的治療作用及機制研究

    降鈣素是廣泛應用于臨床，以減輕過敏以及恢復骨量與骨質疏松癥。然而，它的鎮痛機理目前尚不清楚。大量的良好控制的臨床研究表明，降鈣素能夠保持或增加骨密度，并降低風險的椎體骨折的骨質疏松癥。但是最近的研究表明，雖然降低骨密度與增加骨折風險相關，但是增加骨密度本身并不能單獨解釋抗骨吸收藥物（比如降鈣素）的藥物效能。適當增加骨密度的治療能夠降低骨折風險，降低骨轉換率和保持完整的骨小梁結構，從而在骨質疏松癥患者維護骨骼強度和質量。降鈣素不同于其他抗骨吸收治療的優勢在于其直接的鎮痛效果。降鈣素已被證明是有益的改善臨床疼痛，不僅從急性椎體骨折的骨質疏松癥，而且在Paget病，骨腫瘤，以及其他來源的骨骼肌肉疼痛。關于降鈣素的止痛機制，大多數實驗表明，其止痛機制可能與改變脊髓水平的5-羥色胺受體血清素受體的表達有關。

    總之，目前關于疼痛與骨質疏松的關系尚不能確定。但是，所幸的是，由于臨床上大多數患者同時存在疼痛與骨質疏松，而且，大多數抗骨質疏松的藥物有鎮痛效果，因此二者同時治療，能夠達到一定的臨床效果。但是有研究表明，抗骨吸收藥物對脊柱和非脊柱骨折的效果不一致。所以，究竟如何使用抗骨吸收的藥物，比如降鈣素，有待進一步研究。而且，為了更進一步的指導臨床治療，疼痛與骨質疏松的關系需要更加深入的研究，具有重要的臨床意義。

    2、骨質疏松疼痛的鑒別診斷

    1）骨質疏松疼痛的臨床特點

    骨質疏松的發病部位是人體中軸骨及四肢長骨骨干，疼痛是骨質疏松癥最常見的癥狀，以腰背痛多見。疼痛沿脊柱向兩側擴散，仰臥或坐位時疼痛減輕，直立時后伸或久立、久坐時疼痛加劇，日間疼痛輕，夜間和清晨醒來時加重，彎腰、肌肉運動、咳嗽、大便用力時加重。老年骨質疏松癥時，椎體骨小梁萎縮，數量減少，椎體壓縮變形，脊柱前屈，腰大肌為了糾正脊柱前屈，加倍收縮，肌肉疲勞甚至痙攣，產生疼痛。新近胸腰椎壓縮性骨折，亦可產生急性疼痛，相應部位的脊柱棘突可有強烈壓痛及叩擊痛，一般2-3周后可逐漸減輕，部分患者可呈慢性腰痛。若壓迫相應的脊神經可產生四肢放射痛、雙下肢感覺運動障礙、肋間神經痛、胸骨后疼痛類似心絞痛，也可出現上腹痛類似急腹癥。若壓迫脊髓、馬尾還會影響膀胱、直腸功能。

    骨質疏松引起的骨痛，無固定的疼痛部位，休息后減輕。骨質疏松疼痛時無關節紅腫、積液，四肢關節主動和被動活動均正常。骨質疏松骨痛與平時患者的負重活動量及氣候、溫度變化亦相關。骨質疏松癥最大的危害在于骨折，當有骨質疏松性骨折發生時，患者表現為急性疼痛，并且可能有局部腫痛等癥狀出現，但在此之前有一個很長的臨床前期。期間最突出的表現就是骨痛，包括腰背及四肢關節酸痛乏力等，患者往往因此來就診，醫生也往往因此診察出骨質疏松癥。骨質疏松危害十分嚴重，目前已被關注，但值得指出的是疼痛并不是骨質疏松特有的臨床表現。它是因人體內分泌代謝異常，骨骼的骨量減少、骨微細結構破壞，骨生物力學性能下降，以骨骼內部質和量的病變為表現的全身性骨病。

    2）骨質疏松引起疼痛的原因

    骨質疏松的發生與激素調控（主要為雌激素、甲狀旁腺激素、降鈣素和活性維生素D）、營養狀態（鈣、磷、蛋白質和脂肪等）、物理因素（運動、日光）、免疫功能和遺傳等因素的變化密切相關。疼痛不一定在骨質疏松的早期出現，絕大多數患者疼痛出現于疾病的中后期，其骨痛的主要原因可歸納為：①在骨轉換過程中，骨吸收增加，骨小梁破壞，骨膜下皮質骨破壞，破骨細胞溶骨所致，以夜間痛為主要表現；② 機械應力造成的微骨折，以勞累后疼痛為主要表現；③骨骼畸形所致的肌肉、韌帶受力異常，骨質疏松病人活動時，腰背部肌肉長期處于緊張狀態，造成腰背板肌肉疲勞、痙攣而疼痛；④嚴重的低骨量衰竭，長期臥床、制動所致；⑤脆性骨折所致，通常出現在輕微外傷后。在骨痛病人中男性低于女性，可能原因為：（1）男性痛閾較高，男性所受教育性格培養使之不愿意表達疼痛，以及對自身的關心程度比女性低，導致因疼痛而就診的比例較低。（2）男性患骨質疏松的比例較女性低。

    3）骨質疏松引起疼痛的鑒別要點

    ①與癌性疼痛相鑒別

    乳腺，肺，腎，前列腺，多發性骨髓瘤（最常見），胰腺癌，腎癌，骨盆內腫瘤，腹膜后淋巴瘤

    ②心因性疼痛

    整個下肢疼痛和麻木，疼痛強度遠遠超過物理檢查所發現的體征，任何方法均不可緩解，所有的方法均會使疼痛加重。

    ③粉絲免疫類疾病

    纖維肌痛，粉絲性多肌痛，Paget 病，彌漫性特發性骨質增生癥

    ④脊柱源性疼痛

    急性腰背痛，扭傷，椎體的壓縮性骨折，間盤與關節的退變，脊柱畸形，馬尾神經綜合征，大轉子滑囊炎，髖關節炎，腰椎管狹窄癥，胸腰椎間盤突出癥等

    ⑤血管源性疼痛

    腹主動脈瘤，主動脈夾層瘤等

    ⑥神經病理性疼痛

    帶狀皰疹后神經痛（無皮損型帶狀皰疹）、胸神經痛

    ⑦牽涉性疼痛

    心因性、縱隔源性、肺源性疼痛