2.討論
PHBS的特征性臨床表現為：（1）在擇期手術術后較短時間（平均約2.5h）出現的意識障礙，甚至昏迷；（2）全面性癲癇發作；（3）循環紊亂癥狀；（4）突發腦干功能障礙；（5）CT及MRI示大腦半球缺氧腫脹表現。本例患者術后短時間內出現意識障礙及癲癇發作癥狀，復查頭顱CT示腦水腫、腫脹嚴重，符合PHBS的診斷。患者手術麻醉采用的為常規藥物麻醉，無藥物不良反應，所以患者的病情變化與麻醉無相關性。
根據Monro-Kellie穩定原理，顱腔是一個由顱骨組成的密閉結構，體積相對恒定，由腦組織、血液、腦脊液共同構成，三者容量相對恒定，此三者在顱內維持著壓力平衡。人體對顱內壓的穩定具有調節能力，當一部分容量減少或增多時，可以通過增加或減少其他部分的容量維持一定的顱內壓與腦灌注壓。顱骨修補術后，顱腔容積發生改變，顱內壓力亦發生改變，相應的就會引起三種成分的容積變化；其中以腦脊液為最容易改變的成分。當腦脊液持續引流，導致過度引流、低顱內壓，并且靜脈擴張、血液瘀滯，腦組織會發生類似于缺血缺氧性腦腫脹。
Sviri等報道了4例顱骨修補術病例，均在術后短時間內出現雙側瞳孔散大，CT檢查示急性彌散性腦腫脹；4例患者術前均存在不同程度的皮瓣凹陷，術后負壓引流出大量腦脊液，雖及時去除顱骨修補材料，但最終均死亡；因此作者建議應待患者清醒后再予以打開負壓吸引裝置引流。Lee等研究認為，負壓引流出大量腦脊液后，自動調節受損，會導致再灌注損傷，造成彌漫性腦腫脹。
Honeybul等研究表明，在諸如癲癇發作等血壓急劇升高的情況下，正常代償性血管可能不再收縮，使血液瘀滯，進而導致腦腫脹。Nomura等通過對顱骨修補術后出現腦腫脹死亡的患者進行尸檢顯示，患者出現腦深靜脈竇血栓形成；這是首次報道腦靜脈血栓形成作為顱骨成形術后并發癥；可能因PHBS持續加重后，則會演變成深靜脈竇血栓導致死亡。
綜合眾多研究結論分析造成本例患者術后形成PHBS的機制如下：
（1）患者行開顱手術，雖放置了人工硬腦膜，但仍會不可避免的出現局部腦組織與周圍組織相對嚴重的粘連，出現皮瓣凹陷綜合征（sinking skin flap syndrome，SSFS）。顱骨修補術中，多處充分懸吊硬腦膜，腦室受牽拉變形，人為造成顱內壓減低，從而繼發腦腫脹；
（2）患者術中硬腦膜破裂后雖予以嚴密縫合，但仍會出現少量腦脊液外滲，術后保留負壓吸引，會增加引流量，短時間內造成大量腦脊液流出，使大腦自我調節功能紊亂，造成再灌注損傷，使腦組織瘀血性腫脹；
（3）患者術后出現多次癲癇發作，會造成正常血管受損、腦組織缺氧，亦可使其形成不同程度腦水腫。通過對文獻的復習發現，PHBS還會繼發心臟血管功能紊亂，這種循環功能的異常是可逆的，當撤除負壓吸引后，癥狀就會立即消失。其相關機制概括為：負壓吸引導致的大量腦脊液丟失，會造成顱內壓瞬時降低及懸吊縫合引起大腦受牽連嚴重，繼而引起腦干受牽連，影響循環功能；引起三叉心臟反射（trigemino cardiac reflex，TCR），即在刺激三叉神經感覺分支時突然出現副交感神經性心律失常，包括血流動力學異常、呼吸暫停和胃運動亢進。
滲透療法是治療腦腫脹的主要方法，并且其也有預防作用。但應避免過度使用，因為其功效有限，如果過早使用可能會導致效果減退。高滲療法對治療腦腫脹的機制是通過產生血管內滲透梯度來減輕腦腫脹，反過來還有助于水的攝取，水進入腦血管進而改善大腦的順應性。
甘露醇和高滲鹽水是使用最廣泛的兩種高滲藥物；Meta分析顯示高滲鹽水比甘露醇更適合于治療ICP升高。高滲鹽水的潛在優勢包括擴大血管內容量、增加心臟收縮力和改善顱內順應性。但目前多種給藥方案和不同濃度的高滲鹽水的使用，并沒有強有力的數據可建議一個特定的方案比其他方案更好。并且高滲鹽水會導致高氯代謝性酸中毒，容量過載、急性腎功能衰竭，還會導致心功能衰竭的發生率增加。所以臨床并未將應用高滲鹽水治療作為首選方案，而是大多應用甘露醇來治療腦腫脹；治療的同時預防其腎前氮質血癥、高鉀血癥、腎功能衰竭等不良反應的發生。
使用高滲療法還須考慮患者停藥后的水腫反彈。停藥應在水腫高峰期后謹慎、逐步開始，并密切監測患者是否有反彈性水腫的跡象。本例患者出現腦腫脹后，及時采用適度脫水，補充膠體，維持平均動脈壓在90～115mmHg，收縮壓＜160mmHg；在脫水的同時維持患者顱內腦脊液動力學穩態；最終患者的腦腫脹緩解，意識恢復。國內外文獻報道，術后出現大面積腦腫脹患者的病死率極高。但Lee等報道治療的病例存活；將Lee等報道的與本例存活患者的治療經過進行對比表明，早期予以甘露醇滲透性利尿、七葉皂苷鈉消腫、抗癲癇藥物等治療有利于PHBS的恢復。
在手術時機的選擇方面，Jeyaraj和Chibbaro等認為術后3個月行顱骨修補，對感染傷口需要延期至6個月，有助于逆轉SSFS，減少腦組織萎縮，改善循環。因為SSFS為PHBS的危險因素，早期行顱骨修補有利于減輕PHBS的程度。本例患者的恢復可能與早期修補也存在一定的關系。若修補術中出現硬腦膜破損，必須予以水密縫合，保證顱腔的密閉性。術中不進行負壓引流，避免腦脊液大量流失，并術后盡早拔除引流管。
Nomura等通過回顧性分析表明，致命性PHBS的發生并不僅是由腦脊液流失量這一個因素導致的，而腦脊液的流出速度很可能也是一個重要的影響因素。現在保定市第一中心醫院進行顱骨修補術時，均將負壓引流裝置更換為抗反流引流袋，目前尚未再次出現PHBS病例。本研究將繼續對此例患者進行跟蹤隨訪，進一步觀察治療效果，評估患者的預后。由于PHBS為顱骨修補術后罕見的并發癥，作大樣本臨床分析困難；本研究對1例顱骨修補術后并發PHBS患者的臨床資料分析，可為研究預防與治療PHBS提供可靠的依據。
來源：任祎,佟建洲,張磊,孫文棟,張向前.顱骨修補術后罕見并發癥——假性缺氧性腦腫脹1例報告并文獻復習[J].臨床神經外科雜志,2020,17(06):697-699+703.